妊娠糖尿病孕妇的规范化管理1）

刘文慧

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖耐量异常。国外报道GDM发生率为1%～14%，我国发生率为1%～5%，近年有明显增高趋势［1］。GDM属于高危妊娠，由于症状不明显，导致孕妇及家人不重视，遵医行为差，故而对孕妇进行规范化管理尤为重要。我院自2011年10月开始对GDM孕妇采取健康教育、营养治疗、运动指导、自我监测、药物治疗等一系列规范化措施［2］，收效显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011年10月—2013年2月产检的孕妇，早孕期测空腹血糖，对空腹血糖＜7.0 mmol／L的1 245例孕妇，在孕24周～28周进行75g OGTT，具体方法：试验前1d晚餐后禁食8h～14h至次日晨（最迟不超过09：00），实验前连续3d正常体力活动、正常饮食（每日进食糖类不少于150g），检查期间禁食、静坐、禁烟，检查方法：先空腹抽取静脉血后，将75g无水葡萄糖粉溶于300mL水中，5min内口服完。从服第1口糖水开始计时，分别于服糖后l h、2h抽取肘静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖值。

1.2 诊断标准 2010年国际妊娠合并糖尿病研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）推荐的75g OGTT 诊断标准［4］：空 腹 血 糖 ≥5.1mmol／L，1h 血 糖 ≥10.0 mmol／L，2h血糖≥8.5mmol／L，任意一点血糖值异常，即诊断为GDM。本组214例诊断为GDM。

2 系统化、个体化指导

2.1 健康教育

2.1.1 GDM 教育小组 由科主任、医生、护士、营养师组成，GDM小组根据孕妇情况制定具体计划及内容，明确教育目标。

2.1.2 评估GDM孕妇情况 收集孕妇信息：年龄、身高、体重、孕次、产次、孕前体重、体重增长情况、饮食习惯、OGTT结果，了解孕妇文化程度、学习能力、依从性，对每名孕妇制定具体健康教育处方。

2.1.3 依据个体化健康教育处方进行系统化指导提高孕妇对GDM的认识，GDM属高危妊娠，对母儿均有危害，如不及时治疗，会导致一系列母婴并发症：如酮症酸中毒、妊娠高血压综合征、感染、巨大儿、早产等，使孕妇充分了解GDM对母婴的影响，增加治疗护理依从性。

2.2 饮食指导 饮食指导是糖尿病病人预防、治疗和自我管理的一个重要组成部分，GDM孕妇饮食既要控制血糖，还要保证胎儿生长发育的需要［3］，所以必须在医生及营养师的指导下进行。饮食指导具体组成部分包括能量管理、肥胖超重管理、体力活动、膳食结构、行为矫正等。

2.2.1 能量管理

2.2.1.1 热量供给要适量 热量供给量应按照孕妇的理想体重进行计算。热量供给量（kJ）＝标准体重（kg）×（30～35）kJ／（kg·d），标准体重＝身高（cm）－105（适 合 身 高1 5 0cm～1 7 5cm），酌 情 加2 0 0kcal／d（1kcal／d＝4.184kJ）～300kcal／d，以不少于1 800 kcal／d，不高于2 200kcal／d为宜。

2.2.1.2 能量分配方法 按照蛋白质供给量应占总热量的15%～20%，糖类的摄入量占总热量之的50%～60%，脂肪供给量应占总热量的20%～25%计算每日膳食中各类食物的量，按餐次比分配到各餐中。

2.2.2 建立孕妇档案 进行随访跟踪、绘制体重增长曲线，进行营养测评，适时调整饮食处方，依据每位孕妇体重增长情况、体力活动情况出具饮食处方。

2.3 运动指导 有氧运动能提高孕妇对胰岛素的敏感性，有效降低血糖，改善脂肪代谢。由于传统观念的影响，孕妇普遍担心流产早产，不敢运动。依据孕妇身体情况，给孕妇提供合适的运动方式，适宜运动量，随时跟踪评价效果，及时修改运动处方。妊娠期间的运动方式包括有氧运动和力量锻炼。

2.3.1 有氧运动 指改善心肺功能的运动，包括散步、慢跑、游泳、骑自行车、划船、滑冰和跳舞等，依据孕妇个体情况选择合适的运动方式，一般建议散步、游泳。散步是一种简单易行、有效的运动方式，散步时速度的掌握一般是和同行的人能正常的语言交流最佳。游泳能改善心肺功能，增加身体的韧性，增加体力且不增加孕妇吸氧峰值，孕妇游泳时注意游泳场地卫生，水温不低于30℃。

2.3.2 力量锻炼 指促进骨骼肌建康的运动，包括阻力训练（举重）和有韧性练习（孕妇瑜伽）。运动的强度一般建议孕妇进行中等强度以下的运动（3METs～4 METs，MET指一个人在没有任何活动的安静状态下每分钟耗氧量）大致相当于每公斤体重每小时消耗1 kcal，相当于快步走3km／h～4km／h的运动量，美国ACSM建议孕妇的运动强度应该在最大心率的60%～90%。通过观察本组孕妇的运动量在活动后心率达到最大心率的60%～70%最佳［4］。

2.4 自我监测 GDM孕妇逐年增多，80%以上孕妇不需住院治疗，故而孕妇自我监测显得尤为重要，建议孕妇自备简易血糖仪，指导孕妇正确的血糖监测方法。

2.5 记录饮食运动日记 指导孕妇记录饮食运动日记，日记内容包括全天饮食情况、运动时间、运动方式、血糖指标，及时复诊，重新评估提出改进意见。

2.6 药物治疗 对于采取上述方法1周后血糖控制不达标者，收住院给予胰岛素治疗。

3 效果测评

本组研究人员自订简单问卷调查病人GDM知识掌握情况，满分100分，＞80分为优，60分～80分为良，＜60分为差。

4 结果

214例孕妇只有4例采用了胰岛素治疗 ，占1.86%；210例通过饮食运动疗法，血糖监测达到控制标准。见表1、表2。

表1 首诊及复诊时孕妇GDM知识掌握情况比较 例

表2 首诊及复诊时孕妇自我护理能力比较 例

5 讨论

GDM属于高危妊娠，由于临床症状不典型，导致多数病人未予应有的重视，不仅提高了母婴围生期并发症发生率和病死率，而且使GDM孕妇发生2型糖尿病的危险明显增加。本研究中使用IADPSG诊断标准 GDM 发病率为13.93%［5，6］，多数为轻型病人，对孕妇进行健康教育、饮食指导、运动指导、自我监测、药物治疗等措施就可以使其血糖控制在标准范围内，从而降低新生儿体重、降低剖宫产率、提高母婴健康［7］。我院2011年成立GDM教育小组，建立完善的GDM筛查诊断制度，依据建立孕妇档案进行定期随访，对病人饮食运动情况、体重管理、血糖监测进行调查，充分发挥孕妇主观能动性，使每位孕妇掌握自我护理能力，增加孕妇依从性，减少母儿并发症，保证母婴健康。

［1］乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：150.

［2］徐先明.妊娠糖尿病的规范化治疗［J］.中华全科杂志，2005，4（8）：464－465.

［3］黄晓萍，刘晓云，陶新城.个性化饮食指导在妊娠糖尿病病人教育中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2009，15（19）：52－53.

［4］Moses RG，Morris GJ，Petocz P，etal.The impact of potential new diagnostic criteria on the prevalence of gestational diabetes mellitus in Australia［J］.Med J Aust，2011，194（7）：338－340.

［5］魏玉梅，杨慧霞.妊娠期糖尿病不同诊断标准适宜性的比较［J］.中华妇产科杂志，2011，46（8）：578－581.

［6］杨慧霞，魏玉梅，孙伟杰.妊娠期糖尿病诊断标准的新里程碑［J］.中华围产医学杂志，2010，13（3）：177－180.

［7］仲晓慧，刘艳花，黄晓莉.孕期营养指导和血糖监测的工作体会［J］.中国妇幼保健，2007，22（6）：722－723.