社区管理高血压282例临床疗效观察

顾菊英 曹 峰

1.上海市奉贤区庄行镇社区卫生服务中心，上海 201415；2.南京医科大学附属脑科医院，江苏南京 210029

高血压等慢性疾病严重危害着我国人们的健康，这已经成为我国公共卫生问题的热点之一，通过社区平台来对慢性疾病进行防治已经成为治疗和预防的主要手段[1]。对慢性病进行自我管理主要突出的是在对患有慢性病的患者进行管理过程中的潜能和职责，这也是全国分为内实行的一种效果显著，简单易行的管理方法，也特别适合我国对慢性病管理的具体情况[2-3]。在社区管理的各种慢性病中，高血压的发病率最高，很多患者缺乏自我管理意识，未掌握高血压知识和技能，因而对血压控制的效果不满意，这就增加了心脑血管事件出现的风险。怎样才能有效的防治高血压始终被社区医生所关注[4]。选择2011年8月—2013年8月间我社区管辖282例高血压患者，将其抽签随机分为两组，对两组高血压患者实施不同的管理模式，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年8月—2013年8月间我社区管辖282例高血压患者，将其抽签随机分为两组，对照组的141例患者中，52例为男性，89例为女性；年龄在43～84岁之间，平均为69.6岁；患病时间在1～42年之间；其中21例同时患有糖尿病，19例患有冠心病，8例患有脑卒中，28例患有高血脂，16例患有肥胖，观察组的141例患者中，56例为男性，85例为女性；年龄在44～85岁之间，平均为70.2岁；患病时间在1.5～43年之间；其中23例同时患有糖尿病，20例患有冠心病，9例患有脑卒中，33例患有高血脂，19例患有肥胖。比较两组患者的性别、年龄、病程、血压、高血压知识掌握情况、自我管理技能等基本资料，未见明显差异（P＞0.05），可以进行比较。

1.2 方法

对照组患者采用常规的高血压三级管理措施，观察组患者在常规高血压三级管理措施的基础上成立健康管理小组。社区高血压患者健康管理的具体方法：①培训志愿者：从观察组的高血压患者中选出30例作为志愿者，对141例分成7组，进行研究前，派相关专家对志愿者进行高血压知识培训和健康教育，具体为：高血压的相关基础知识、血压测量操作技能、生活方式管理以及小组管理等等。当志愿者掌握了上述的内容后，即可主导整个小组的干预实施。②每月发放健康处方，开展一次健康促进和健康教育活动，有医师参与，具体为志愿者与患者之间进行病情交流，相互沟通有关高血压的健康教育指导（运动、合理用药、心理及家庭饮食结构）、高血压知识讲座、制定个人治疗计划、自我进行血压监测、免费体检、目标设定、聘请相关专家指导咨询和讲座等。配备一定数量的听诊器、血压计、磅秤、卷尺，同时详细记录每个患者的血压情况，指导每个小组成员认真阅读《高血压自我管理指南》教材等。

1.3 效果评价[5]

分别在实施干预前及干预后的1年对所选患者的血压进行测量，方法严格按照《中国高血压防治指南2010》，由经培训医务人员在站点式和上门服务中测量，同时采用问卷调查的方式来掌握患者对高血压知识的掌握情况，问卷具体内容有：患者的基本信息、高血压危险因素、高血压基础知识、高血压治疗情况、患者临床表现、高血压管理需求等等，可由本人亲自填写也可由家属代为填写，收回率达到100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 比较两组患者实施干预前以及干预后12个月的效果

实施干预前，两组患者的血压情况未见明显差异，无统计学意义（P＞0.05），经过1年的干预后，观察组患者的血压下降情况明显优于对照组，数值进行配对t检验，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1。

2.2 比较对照组和观察组患者对高血压知识的掌握情况

两组患者在进行研究前进行问卷调查，两组患者对高血压知识的了解程度未见明显差异，无统计学意义（P＞0.05），经过1年的管理干预，观察组患者的问卷调查得分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 2。

表2 比较对照组和观察组患者对高血压相关知识的掌握情况（分，s）

表2 比较对照组和观察组患者对高血压相关知识的掌握情况（分，s）

对照组 观察组研究前问卷得分研究1年后问卷得分39.01±16.90 40.8±17.73 39.21±18.56 83.61±8.75

2.3 比较对照组和观察组患者自我测量血压方法的掌握情况

两组患者在进行研究前调查自行测量血压的方法掌握情况，两组患者对自行测量血压的方法掌握情况未见明显差异，无统计学意义（P＞0.05），经过1年的管理干预，观察组患者自行测量血压的人数显著多于对照组，差异有统计学意义（χ2=141.63，P＜0.01），见表3。

表3 比较对照组和观察组患者自我测量血压技能的掌握情况

表1 比较对照组和观察组患者的血压控制情况[mmHg，n=141，（s）]

表1 比较对照组和观察组患者的血压控制情况[mmHg，n=141，（s）]

P值 入组前 入组1年后 t值 P值舒张压对照组观察组t值 P值150.67±16.61 150.84±18.35 0.221＞0.05 136.65±8.78 130.17±8.38 6.708＜0.01 8.707 12.554＜0.01＜0.01 91.60±8.69 92.21±9.28 0.892＞0.05 83.21±7.47 78.40±7.38 5.980＜0.01 8.069 14.086＜0.01＜0.01

3 讨论

心脑血管疾病严重的威胁着我国人群的生命安全，已经成为死亡的最主要原因，高血压时引起我国成人死亡的最多见危险因素和疾病种类[6-7]。因而，对这类高血压患者实施有效的社区干预措施非常重要。社区在对高血压患者制定防治理念时要充分注意以人为本，将过去被动的服务模式转变为主动的服务模式[8]。由于没有足够的服务观念，服务水平和能力还无法满足患者的健康需求，在者说患者不认可或者不了解社区卫生服务中心的作用，使得患者的依从性相对较低，过去对患者实施社区管理的效果并不理想，得到有效管理的患者数量仅为15.69%[9]。随着这几年我国社区服务人员的不断努力，社区医生服务理念出现了很大的转变，充分调动了工作人员的主动性，通过人性化的服务理念，为高血压患者更好的服务。

社区居民健康自我管理小组对高血压患者实施干预措施具有重要的作用，通过我社区发放的问卷调查得出，老年患者对自身所患的高血压疾病的知晓率较高，但是对高血压具体的防治知识知晓率很低，但其很希望得到专业人员的指导[10]。根据以上特点，对社区高血压患者实施健康教育，指导患者自身及其家属正确认识高血压，有效的改善患者的生活行为方式，帮助患者掌握自行测量血压的技能，鼓励患者战胜疾病的信心，最终良好的控制血压。通过社区模式为高血压患者实施综合防治措施，能够出现一种低成本、高效益的良性循环[11]。现今，在社区层面上，主要运用高危人群、全人群以及与患者相结合的防治措施，通过控制危险因素水平，做到早期诊断、早期治疗，在对高血压患者实施社区管理过程主要从三个环节着手，能够有效的控制和预防高血压疾病，将血压水平降到正常范围内，最大限度的降低心脑血管疾病的发生，保护人民群众的生命健康，保证社会和谐发展[12]。

最新的社区管理高血压患者模式为[13]：三方联动、志愿者指导、医患合作以及自我管理，对高血压患者进行有效的控制最主要的时提高患者对高血压疾病的认知水平、正确的运动生活、对疾病进行自我管理和保健以及有效的控制高血压水平[14]。本文作者研究发现：对社区高血压患者实施健康管理模式能够有效的降低患者的血压水平，明显的提高了患者的自我测量血压的技能，超过90%的患者掌握了自我保健知识以及相关的高血压防治知识，改变生活中的不良生活习惯，保持血压稳定。

美国学者荷伦德和萨斯[15]通过对医生和患者的地位、医患互动以及主动性大小等将医患关系分类：指导-合作型、主动-被动型、共同参与型三种基本类型。其中高血压等慢性相关疾病最适合的类型为共同参与型，在这种模式下，患者能够与医生成为很好的朋友和伙伴，医生辅助患者进行治疗，医患双方共同努力制定相关的治疗方案，同时对其进行积极的实施。在本文研究的社区健康自我管理小组模式下，医生主要发挥作用的位置为培训志愿者时，当志愿者对培训的内容进行熟练掌握后，就能够发挥主导作用，对小组成员进行健康管理，这也正符合两位学者所研究的共同参与型医患关系。

随着新医改的实施以及不断发展社区卫生服务知识，我国社区对高血压的管理得到了快速的发展和进步，但是由于现今高血压患者的数量越来越多，更多的问题也随之出现。患病人数增加就需要增加管理人员的数量，临床效果的更高要求也为管理深度提出了更高的要求，对高血压患者实施社区规范化管理是管理的新思路，怎样才能够对管理体系进行规范化管理，以及相关的管理方法，都是我们需要解决的问题。通过对社区老年高血压患者培训社区志愿者，能够有效的提高血压的达标率，在对志愿者进行培训期间，不但能够发挥患者的主观能动性，同时还能够满足其参与社会实践的心理。通过本文对两组高血压患者进行12个月的有效干预，两组患者的血压均有一定程度的降低，但观察组与对照组相比下降的更加明显，数值进行配对t检验，差异有统计学意义（P＜0.01）；同时观察组患者对高血压相关知识的知晓率明显提高，有更多的患者掌握了血压测定的技能，两组患者差异有统计学意义（P＜0.01）。

综上所述，通过对社区高血压患者实施健康自我管理干预措施，能够更加有效的降低血压，帮助患者掌握更多的高血压知识和自我管理技能。成立健康自我管理小组主要是促进小组内成员之间对高血压知识进行相互交流，在志愿者的指导下，改正不良的生活习惯，相互促进、相互监督最终有效的控制血压水平。

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