补液张力对重症急性胰腺炎早期体液平衡影响的研究

耿诚 聂晓涵 王喜艳 李翔 杜露 邵波 陈启龙 徐新建

重症急性胰腺炎(SAP)病情凶险，病程冗长[1-2]。早期胰腺周围的炎性渗出、胃肠道液体丢失、肾脏功能损害等因素均可导致SAP患者早期机体体液失衡，其与疾病的严重程度和预后有一定的相关性。目前，SAP早期治疗中液体复苏的作用已被重视并得到肯定[1-2]，但对SAP早期液体复苏的方案均为专家建议[3-4]，并没有相关的证据，尤其是补液剂量差别较大[5-8]。由于具体方案尚未明确，如何进行液体复苏仍然没有结论。液体复苏的方式、方法不同对SAP早期机体体液失衡的改善程度不同。为此，本研究采用不同补液量和补液张力纠正急性坏死性胰腺炎(ANP)犬早期体液的失衡，观察SAP液体复苏的效果。

一、材料与方法

1．模型的建立：本地健康杂种犬60条，雌雄不拘，年龄1～3岁，体质量13～27 kg，由新疆医科大学实验动物中心提供。制模前实验犬禁食12 h，采用自身胆汁逆行主胰管注射法[9]制备ANP模型。自身胆汁注入量为1 ml/kg体质量，注射压力为4.87 kPa(50 cmH2O)。所有犬均留置尿管。制模后禁食、水，给予50 ml/kg体质量葡萄糖盐水补液。

2．动物分组及治疗：研究设计为22析因实验设计，随机分为4组，每组15条犬。少量等张组：给予由5%葡萄糖和0.9%氯化钠按1∶1比例的混合液50 ml/kg体质量补液；少量高张组：给予上述等张液50 ml/kg体质量及7.5%氯化钠4 ml/kg体质量补液；大量等张组：给予上述等张液100 ml/kg体质量补液； 大量高张组：给予上述等张液100 ml/kg体质量及7.5%氯化钠4 ml/kg体质量补液。制模后1、2、3 d每日上午定时经颈静脉采血后开始上述液体复苏。制模后3 d待补液结束后处死动物。死亡犬从死亡当日起剔除。

3．观察指标：测定制模后1、2、3 d的血浆Na+浓度、醛固酮激素(ALD)水平、24 h液体出量以及体液隔离量。24 h体液隔离量=24 h总入量-24 h总出量。死亡犬当日不计算体液隔离量。

二、结果

1．一般情况：实验过程中共死亡31条犬。制模后1、2、3 d，少量等张组分别死亡1、4、5条，死亡率为66.7%；少量高张组分别死亡1、5、5条，死亡率为73.0%； 大量等张组分别死亡1、1、4条，死亡率为40.0%； 大量高张组分别死亡2、2、2条，死亡率为40.0%，4组犬死亡率的差异无统计学意义。

2．液体出量的变化：4组液体的入量分别为(832±158)、(882±153)、(1645±223)、(1651±282)ml，4组的出量均少于入量。制模后大量组的出量均显著高于小量组，制模后3 d 高张组的出量显著高于等张组，差异均有统计学意义(P值均<0.01,表1)。制模后2 d，2个少量组的体液隔离量分别为(1210±472)、(1162±160)ml，2个大量组的体液隔离量分别为(2160±635)、(1503±218)ml，大量组显著高于少量组，液体量相同的2组中等张组显著高于高张组(P值均<0.05)。

表1 各组犬的液体出量

3．血浆Na+、ALD浓度的变化：制模后1 d(即治疗前)各组血浆Na+、ALD浓度无明显差异，治疗后4组犬血浆Na+、ALD浓度有不同程度的下降。制模后2、3 d，大量组较少量组，制模后3 d等张组较高张组及大量等张组较少量高张组的血浆Na+浓度下降更显著；制模后2、3 d，高张组较等张组，制模后2 d少量高张组较大量等张组的ALD浓度下降更显著，差异均有统计学意义(P值均<0.05，表2)。

讨论体液失衡在SAP病程早期显得突出，主要与其病理生理特点有关。首先，SAP为炎性渗出性疾病，大量液体渗出于后腹腔、肠腔内、腹膜腔内及组织间隙内等，其量不易准确估计，对机体的危害大。其次，SAP发病早期存在主要排出通路受阻，如肠道排气、排便受阻，肾脏排水功能下降，腹腔成为了病理性排出通路，治疗不当会加重腹腔室隔综合征和心脏、肺脏容量负荷[9-10]。因此,SAP早期体液失衡主要表现为体液在体内储留和在体内病理性分布，是体液正平衡的典型表现。体液正平衡持续时间越长，对机体的危害就越大。上世纪70年代Ranson 等提出体液隔离的概念，并列入Ranson评分[11-13]。体液隔离的概念在当时应该是体液正平衡的一种定量表现形式[14]。

表2 各组犬血浆Na+、ALD浓度的变化

临床上对SAP患者的补液量并不统一。Pandol等[5]建议500～1000 ml/h，Ttenner等[6]建议至少250～300 ml/h，更多的专家仅仅建议积极液体复苏[7-8,15-16]。本研究结果显示，补液量能对SAP早期体液平衡产生影响。少量补液，晶体渗透压下降程度轻，能减少体液隔离量，减轻体液正平衡程度，但补液量不足，出量减少和血浆醛固酮水平升高。大量补液可增加出量，降低血浆醛固酮水平，提示肾脏功能在充分补液后也有所改善。但其出量的增加是在入量增加的基础上产生的，非但未减少体液隔离量，反而导致体液在体内储留，加重体液正平衡程度，存在潜在和远期的危害。

本研究结果还显示，液体的张力对SAP体液平衡同样产生影响。与等张补液相比，高张补液在补液量相同的前提下增加出量，减少体液隔离量，减轻体液正平衡程度。此外，高张补液能提高血浆Na+浓度，降低血浆醛固酮浓度水平，也有利于肾脏功能好转。此外，使用少量高渗盐水不仅提高补液张力，还能改善微循环、减轻全身性炎症反应[17-19]。因此，针对SAP病理生理特点，在液体复苏中既要注重补液量，也要注重提高补液张力，使SAP早期液体复苏更具有针对性和更有效果。

参 考 文 献

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