法舒地尔对体外循环心脏瓣膜置换术患者术后认知功能的影响

袁菊芳，杭黎华，陈远峰，王洪，邵东华

（江苏大学附属人民医院麻醉科，江苏镇江212001）

法舒地尔对体外循环心脏瓣膜置换术患者术后认知功能的影响

袁菊芳，杭黎华，陈远峰，王洪，邵东华

（江苏大学附属人民医院麻醉科，江苏镇江212001）

目的：探讨法舒地尔对心脏手术术后认知功能的影响。方法：择期体外循环（cardiac pulmonary bypass，CPB）下心脏瓣膜置换术患者40例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级，随机分为法舒地尔组和对照组，每组20例。法舒地尔组麻醉诱导前缓慢静注法舒地尔30 mg（加入生理盐水100 mL），3次／d，对照组予等容的生理盐水。记录手术时间、主动脉阻断时间、CPB时间、麻醉时间、麻醉药用量、出血量、输血量、输液量、尿量及术后3天VAS评分。分别于CPB开始前（T1）、升主动脉开放（T2）、CPB结束（T3）及术后6 h（T4）时抽取桡动脉和颈静脉球部血样行血气分析，计算动脉颈内静脉血氧含量差（Da-jvO2），脑氧摄取率（CERO2）。于术前3 d，术后3、7 d应用简易精神状态检查量表（MMSE）评分，记录术后认知功能障碍的发生率。结果：与对照组比较，法舒地尔组T2、T3时颈内静脉球血氧饱和度（SjvO2）升高，Da-jvO2和CERO2降低（P＜0.05），术后3、7 d认知功能障碍发生率降低（P＜0.05）。结论：法舒地尔通过降低CPB下心脏瓣膜置换术患者脑氧代谢率，可减少心脏瓣膜置换术患者术后认知功能障碍的发生率。

法舒地尔；心脏瓣膜置换术；认知功能

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是许多重大手术，特别是心脏手术患者术后常见的并发症，常表现为麻醉手术后记忆力、抽象思维及定向力等方面的障碍，同时伴有社会活动能力的减退。POCD可导致患者康复延迟、并发症增多、病死率增加、住院天数延长、医疗费用增加，甚至影响患者出院后的生活质量［1］。法舒地尔作为Rho激酶抑制剂，可扩张脑血管，改善脑循环，减轻缺血损伤，减少神经元死亡，具有神经保护作用［2］。国内有研究证实法舒地尔对大鼠慢性脑缺血所致认知功能障碍产生影响，Rho激酶可成为认知障碍的治疗靶点［3－4］。本研究探讨法舒地尔对体外循环（cardiac pulmonary bypass，CPB）下心脏瓣膜置换术患者术后认知功能的影响。

1 对象与方法

1.1 病例

选择2011年3月到2012年3月在我院行体外循环下心脏瓣膜置换术患者40例，年龄40～70岁，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级，简易精神状态检查量表评分（MMSE）≥24分，术前射血分数≥30%。排除标准：原发精神疾病，术前认知功能障碍；脑器质性疾病，躯体疾病（肝脑综合征、肺脑综合征、心脑综合征、肾脑综合征）致意识障碍；术前服用过精神活性物质；存在酗酒和药物滥用的患者；电解质、酸碱平衡紊乱；估计气管插管困难。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组 采用随机分析法将40例患者分为法舒地尔组和对照组，每组20例。两组患者性别、年龄、体质量、ASA分级、文化程度等各项指标比较差异无统计学意义。麻醉前30 min肌肉注射吗啡8～10 mg，东莨菪碱0.3 mg。

1.2.2 麻醉过程 入室后监测心电图、心率、血氧饱和度，常规开放外周静脉通道及左侧桡动脉穿刺置管进行有创动脉压监测。法舒地尔组麻醉诱导前给予法舒地尔30 mg加入生理盐水100 mL静脉滴注，30 min内滴完，3次／d，对照组予等容的生理盐水。静脉注射咪达唑仑0.1 mg／kg、舒芬太尼0.4～0.6μg／kg和依托咪酯0.3 mg／kg行麻醉诱导，待患者睫毛反射消失后静脉注射维库溴铵8～10 mg，行气管插管机械通气，潮气量8～10 mL／kg，通气频率12次／min，吸∶呼＝1∶2，氧含量60%～100%，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～40 mmHg。然后行右颈内静脉置管监测中心静脉压（CVP）、心排量等心功能指标。术中吸入1.5%～2%七氟醚，静脉输注异丙酚2 mg·kg－1·h－1、舒芬太尼150～250μg／h，间断静脉推注维库溴铵维持麻醉，维持血流动力学指标波动幅度不超过基础值的20%。

1.2.3 体外循环 采用膜式氧合非搏动性灌注，灌注流量2.2～2.4 L·min－1·m－1，转流期间维持平均动脉压50～90 mmHg。冷血高钾停跳液停跳心脏，心脏周围置以冰保护心肌。CBP期间用α稳态处理电解质酸碱状态，维持酸碱平衡，血流降温至鼻咽温32℃左右，降温速度为（0.5～1.0）℃／min，复温速度1℃／（4～5）min。

1.2.4 监测指标

1.2.4.1 手术麻醉相关指标 记录手术时间、主动脉阻断时间、CPB时间、麻醉时间、麻醉药用量、出血量、输血量、输液量、尿量、术后3 d疼痛评分（视觉模拟评分法，VAS评分）。

1.2.4.2 血气分析 分别于CPB开始前（T1）、升主动脉开放（T2）、CPB结束（T3）及术后6 h（T4）时抽取桡动脉血1 mL和颈静脉球部血1 mL，即时用GEM Premier 3000血气分析仪（威士达医疗有限公司，美国）行血气分析，记录颈内静脉球血氧饱和度（SjvO2），计算动脉 颈内静脉血氧含量差（DajvO2），脑氧摄取率（CERO2）。按Fick公式计算：CaO2＝Hba×1.36×SaO2＋0.003 1×PaO2；CvO2＝Hbv×1.36×SvO2＋0.003 1×PvO2。其中CaO2：动脉血氧含量，CvO2：静脉血氧含量，Hba：动脉血红蛋白，Hbv：静脉血红蛋白，SaO2：动脉血氧饱和度，SvO2：静脉血氧饱和度，PaO2：动脉血氧分压，PvO2：静脉血氧分压。Da-jvO2＝CaO2－CvO2，CERO2＝（CaO2－CvO2）÷CaO2。

1.2.4.3 认知功能障碍发生率 于术前3 d，术后3、7 d应用简易精神状态检查量表（MMSE）评分［5］，MMSE≤24分为认知功能障碍，记录认知功能障碍发生的情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术麻醉相关指标比较

见表1，两组患者麻醉相关各指标比较差异均无统计学意义。

2.2 两组血气分析

与T1时比较，两组T2时SjvO2升高，Da-jvO2和CERO2降低（P＜0.05）；与对照组比较，法舒地尔组T2和T3时SjvO2升高，Da-jvO2和CERO2降低（P＜0.05），见表2。

2.3 认知功能障碍发生率

与术前3 d比较，法舒地尔组术后3、7 d认知功能障碍发生率降低（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者手术麻醉相关指标比较 ±s

表1 两组患者手术麻醉相关指标比较 ±s

组别 手术时间（min）主动脉阻断时间（min）CPB时间（min）麻醉时间（min）舒芬太尼用量（μg）出血量（mL）输血量（mL）输液量（mL）尿量（mL）VAS评分（分）对照组 208±5 63±3 123±5 246±9 751±7 385±9 246±16 1 266±130 408±52 2.6±0.2法舒地尔组 212±4 65±2 126±2 243±5 761±5 408±10 258±23 1 016±127 383±45 2.8±0.3 t－1.05 －0.632 0.698 0.349 －1.095 －2.038 －0.5591.105 0.504 －0.349 p 0.341 0.555 0.516 0.741 0.323 0.097 0.600 0.319 0.636 0.741

表2 两组患者脑氧代谢指标比较 ±s

表2 两组患者脑氧代谢指标比较 ±s

组别 SjvO2（%）Da-jvO2（mL／L）CERO2（%）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T 4对照组 64±0.6 76±2.2 60±0.9 64±0.9 51±1.2 32±1.5 53±1.1 54±1.7 36±1.7 26±1.2 41±0.8 40±2.0法舒地尔组65±0.8 86±1.1 68±1.3 66±1.3 49±1.3 25±1.0 45±1.2 53±1.4 33±1.5 17±1.5 35±1.8 39±1.9 t－1.168－8.521 －6.5 －1.038 0.868 4.552 18.8 0.430 0.997 3.897 3.313 －0.286 P 0.296 0.004 0.001 0.347 0.425 0.006 0.005 0.685 0.365 0.011 0.021 0.787

表3 两组患者术前、术后认知功能障碍发生率比较

3 讨论

研究认为，心脏手术后发生POCD可能原因为术前脑功能损害，术中脑血管自我调节能力受限，低温下的血气酸碱处理方式不当（α－稳态法比pH－稳态法可减少神经系统的并发症），复温期脑血供代谢失衡，微栓塞、气栓和细胞聚集物栓子影响脑灌注并引起局灶性梗死。中枢神经递质对缺血缺氧的敏感性，尤其是胆碱能神经系统功能下降可能导致认知功能受损。法舒地尔对脑血管痉挛和缺血再灌注有保护作用［5］，是唯一获得批准使用的Rho激酶特异抑制剂，在日本1995年被批准用于预防和治疗手术后脑血管痉挛或蛛网膜下腔出血［6－8］。

依据文献［6］并结合临床经验，本研究选择盐酸法舒地尔30 mg／次，3次／d，通过采集颈内静脉球部血行血气分析，记录SjvO2以反映整个脑组织血流和氧代谢状况。同时计算Da-jvO2和CERO2以反映脑血流和脑氧代谢的匹配关系。结果表明，法舒地尔组T2和T3时SjvO2升高，Da-jvO2和CERO2降低。法舒地尔组术后3 d、7 d认知功能障碍发生率比术前3 d显著降低。这可能与盐酸法舒地尔改善脑缺血缺氧有关。

综上所述，法舒地尔通过降低CPB下心脏瓣膜置换术患者脑代谢率，减轻脑损伤，可减少心脏瓣膜置换术患者术后认知功能障碍的发生率，证明了法舒地尔的临床应用价值，为术后认知功能障碍患者提供新的治疗途径。本研究不足之处是血气分析观察时间较短，未测定脑损伤敏感指标S-100β。

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R654.1

B

1671－7783（2014）02－0174－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y130210

2013－09－16 ［编辑］何承志