无创正压通气救治急性心源性肺水肿的疗效观察

毕虹+陈敏+杜俊毅+金志贤

[摘要] 目的 探讨无创正压通气（NPPV）治疗急性心源性肺水肿（ACPE）的效果。 方法 将38例急性心源性肺水肿患者随机分为对照组和NPPV组，其中对照组19例，采用常规治疗；NPPV 组19例，在常规治疗的基础上给予其无创正压通气。观察并比较两组患者治疗前后的心率（HR）、呼吸频率（RR）、血压（BP）、动脉血气分析（PH、PaO2、PaCO2）及治疗效果。 结果 两组治疗后的HR、BP、RR、PH、PaO2均明显改善；NPPV组通气治疗后1、3 h的BP、PaO2及治疗后1 h的PH、RR较对照组改善更明显（P<0.05），且NPPV组的有效率高于对照组（P<0.05）。 结论 无创正压通气治疗急性心源性肺水肿较常规治疗能迅速纠正缺氧及改善心肺功能，疗效肯定。

[关键词] 无创正压通气；急性心源性肺水肿；疗效

[中图分类号] R541.6+3[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）05（b）-0055-04

Curative effect observation of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema

BI Hong CHEN Min DU Jun-yi JIN Zhi-xian

Department of the Second Respiratory,the First People′s Hospital of Kunming City,Kunming650011,China

[Abstract] Objective To discuss the effect of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE). Methods 38 patients with ACPE were evenly and randomly divided into the control group and the NPPV group.In the control group,the conventional therapy was provided,while in the NPPV group,on the basis treatment of the control group,NPPV was added.The heart rate (HR),respiratory rate (RR),blood pressure (BP),arterial blood gas analysis including PH,PaO2,and PaCO2,and curative effect before and after treatment were observed and compared. Results After treatment,HR,BP,RR,PH,and PaO2 were all improved in both groups.In the NPPV group,BP and PaO2 after 1 hour and 3 hours treatment,and PH and RR after1 hour theratment were improved more remarkably than those in the control group (P<0.05).The effective rate in the NPPV group was higher than that in the control group (P<0.05). Conclusion In comparison with conventional therapy,NPPV treating ACPE can promptly correct anoxia and improve cardio-pulmonary function,which obtains a definite effect.

[Key words] Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV);Acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE);Curative effect

急性心源性肺水肿（acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE）是临床常见的急危重症，可导致呼吸困难、低氧血症，很多研究和诊疗指南都提出无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）对ACPE患者具有改善氧合、增加心排血量、减少呼吸做功等作用，可缩短患者的病程。本研究选取本科住院发生ACPE的患者38例，随机分为对照组和NPPV组，进行了临床疗效的观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年2月～2013年12月在本科住院发生ACPE的患者38例为研究对象。将患者随机分为对照组和NPPV组，其中对照组19例：男13例，女6例；年龄（70.89±4.34）岁；冠心病9例、高心病5例、风心病3例、扩心病2例；心功能Ⅱ级3例、Ⅲ级11例、Ⅳ级5例。NPPV组19例：男14例，女5例；年龄（71.11±3.96）岁；冠心病10例、高心病5例、风心病2例、扩心病2例；心功能Ⅱ级3例、Ⅲ级10例、Ⅳ级6例。两组患者在性别、年龄、病因、病情严重程度方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

症状：呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等；体征：端坐呼吸、双肺可闻及大量湿啰音、心率增快；有基础心脏疾病（高血压病、冠心病等)或诱发因素（输液量过多或输液速度过快等）；根据美国纽约心脏病学会（NYHA）分级心功能属于Ⅱ～Ⅳ级。

1.3 排除标准

无明显呼吸困难的轻度心源性肺水肿；心源性休克（收缩压＜90 mm Hg或较基础值下降超过30 mm Hg）；有神经精神症状不能配合治疗者；有气管插管指征者；有头面部损伤或畸形者；无法排痰者。

1.4 研究方法

给予对照组患者镇静、扩血管、利尿、正性肌力药、氧疗等常规治疗，NPPV组在对照组常规治疗的基础上给予伟康BiPAP synchrony呼吸机辅助通气治疗。辅助通气治疗选择CPAP 模式，开始压力4~6 cm H2O，以后按通气和氧合情况调节，最大压力10~14 cm H2O，FiO2根据患者的血氧饱和度（SaO2）调节。患者的症状缓解、低氧血症纠正后即逐渐降低通气压力，直至撤机。监测两组患者治疗前、治疗后1、3 h的心率（HR）、呼吸频率（RR）、血压（BP）、动脉血气分析（pH、PaO2、PaCO2）。

1.5 疗效判断

治疗有效标准：①患者呼吸困难等症状缓解、无咳粉红色泡沫痰表现；②查体：肺部湿啰音明显减少；③RR≤25/min、SaO2≥95%、HR≤110/min。不能达到以上标准者则视为治疗无效。

1.6 统计学处理

采用SPSS 11.5软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验或确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗3 h后两组转归情况的比较

对照组中有8例患者在治疗过程中病情加重恶化，其中5例拒绝气管插管，3例气管插管机械通气治疗，观察至3 h，8例患者中死亡2例。NPPV组中有2例患者治疗中因病情加重恶化均行气管插管机械通气治疗，观察至3 h，2例患者中死亡1例。NPPV组的有效率高于对照组（P<0.05）（表1）。

表1 治疗3 h后两组转归情况的比较[n（%）]

与对照组比较，χ2=4.886，*P=0.027

2.2 两组治疗前后监测指标的比较

两组患者治疗前的HR、RR、BP、血气分析指标差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后的HR、BP、RR、pH、PaO2均明显改善（P<0.05)；NPPV组通气治疗后1、3 h的BP、PaO2及治疗后1 h的PH、RR较对照组改善更明显（P<0.05)（表2）。

3 讨论

ACPE是由急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血、肺泡内液体迅速增加[1]，最后发展为肺水肿。由于肺泡膜水肿增厚使气体弥散距离增加，影响氧合效率。另外肺水肿使肺泡表面活性物质破坏使肺顺应性下降，一方面肺顺应性变化的区域性差异引起吸入的气体分布不均造成通气/血流比例失调、低氧血症；另一方面肺顺应性降低使吸气阻力增加、呼吸肌无力、气道分泌物增多，从而使气道阻塞，引起二氧化碳潴留[2]。此外，呼吸功耗增大，吸气努力程度增加，使胸腔内压下降幅度加大，反过来致使左心室前、后负荷增加，形成心力衰竭时的呼吸与心血管相互作用的恶性循环。患者多表现为呼吸困难、气促、咳嗽、咳泡沫痰等。

既往的研究发现NPPV有改善ACPE患者临床症状及心功能，减轻肺水肿，改善血流动力学[3]，纠正低氧血症，缩短住院日[4]，降低气管插管率和病死率的优点[5-7]。NPPV指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（bi-level positive airway pressure，BiPAP）和持续气道内正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）等多种气道正压通气模式。其中BiPAP具有辅助通气效果好的优点，但如出现漏气对人机同步干扰较大，使患者的耐受性降低。而CPAP无需人机同步，具有耐受性好的优点，但辅助通气效果差。既往有研究[8-11]发现：BiPAP和CPAP在治疗ACPE的疗效和安全性方面相似，但也有研究[1]认为从治疗ACPE的有效性、安全性及住院费用等方面考虑，相对BiPAP而言，CPAP被认为是首选治疗方法。此外，有研究证实BiPAP有增高心肌梗死的风险，但在对改善高碳酸血症患者气促方面，BiPAP的疗效优于CPAP[6]。

本研究结果显示，对照组中有8例患者在治疗过程中病情加重恶化，其中5例拒绝气管插管，3例行气管插管机械通气治疗，观察至3 h，8例患者中死亡2例。NPPV组中有2例患者治疗中因病情加重恶化均行气管插管机械通气治疗，观察至3 h，2例患者中死亡1例。NPPV组的有效率高于对照组（P<0.05）。此外两组治疗后的HR、BP、RR、pH、PaO2均明显改善（P<0.05），NPPV组通气治疗后1、3 h 的BP、PaO2及治疗后1 h 的pH、RR较对照组改善更明显（P<0.05）。同样证实了ACPE采用CPAP治疗后可迅速纠正患者缺氧及改善心肺功能，疗效优于仅用强心、利尿、扩血管、氧疗等常规治疗方法。

分析运用正压机械通气治疗ACPE的机制有以下几点。①正压机械通气使胸腔内压增加，一方面减少回心血量、可降低心脏前负荷[12]；另一方面胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷[13]，从而增加射血量。②还可直接增加肺泡内压，改变肺泡膜两侧的静水压差，使之有利于肺水向肺泡毛细血管内转移，减轻肺水肿；扩张陷闭肺泡，消除分流，增加功能残气量和肺组织顺应性[14]，减轻通气与血流灌注比例失调，提高氧分压。③减轻呼吸肌做功，降低耗氧量[15]。④血氧增加也可直接改善心脏供氧。该观察结果也证实了NPPV有快速改善ACPE患者症状，改善血流动力学等作用。

在运用NPPV过程中要注意一些问题，如果有NPPV的一些禁忌证，就不适合用NPPV冶疗。如自主呼吸微弱、昏迷；误吸危险性高；合并其他器官功能衰竭；未引流的气胸；颈部和而部创伤、烧伤及畸形近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术；上呼吸道梗阻；严重低氧血症（PaO2<45 mm Hg)、严重酸中毒（pH值≤7．20)；气道分泌物多或排痰障碍。本研究选择的患者都排除了以上情况。本研究进行NPPV治疗的患者中出现咽干3例，腹胀4例，面部不适感3例，但都没有影响最终的治疗效果。

尽管较多报道NPPV治疗急性左心衰竭15~60 min临床症状及动脉血气指标就得到显著改善，但通气治疗时间仍长达2~36 h，本研究采用短时间（3 h）的NPPV治疗后，患者的临床症状及BP、PaO2等指标显著改普，如行无创通气后患者神志不能改善或咳痰不能，则应及早气管插管行有创机械通气，以免耽搁急救时机，危及生命。

综上所述，对于ACPE患者在常规药物治疗的基础上早期给予NPPV治疗，可使患者在短时间内缓解低氧等症状，避免气管插管，减轻患者的痛苦和减少医疗费用，值得临床推广。

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（收稿日期：2014-03-21本文编辑：许俊琴）

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（收稿日期：2014-03-21本文编辑：许俊琴）