三种不同定位方法行臂丛神经阻滞的比较观察
2014-08-08 19:52陈振华1黄惠英1罗小贞2
右江医学 2014年3期
关键词：臂丛神经阻滞
陈振华1+黄惠英1+罗小贞2
基金项目：2013年广东省江门市科技计划项目(江科［2013］83号)
作者简介：陈振华，男，副主任医师，医学学士。E-mail:shuishui_1919@163.com.
陈振华1，黄惠英1，罗小贞2
(广东省江门市五邑中医院，1.麻醉科，2.手术室，江门 529000)
【摘要】目的总结三种不同定位方法行臂丛神经阻滞的临床效果。
方法以60例拟行断指再植手术的患者作为研究对象，随机分为B超引导组、神经刺激仪组、传统盲探组，每组20例。三组患者分别采取B超定位、神经刺激仪定位和传统盲探定位进行臂丛神经阻滞。观察各组临床疗效，比较三组的起效时间、麻醉优良率及并发症的发生情况。
结果B超引导组主要分支阻滞起效时间最短，其次为神经刺激仪组，传统盲探组起效时间最长；三组的起效时间两两比较差异有统计学意义(P＜001)。B超引导组麻醉优良率最高，其次为神经刺激仪组，传统盲探组麻醉优良率最低；B超引导组与神经刺激仪组麻醉效果接近（P＞005），而与传统盲探组比较差异有统计学意义(P＜005)。
结论 B超定位引导下臂丛神经阻滞在起效时间和麻醉效果方面，优于神经刺激仪辅助定位和传统盲探定位，值得临床推广。
【关键词】B超引导；神经刺激仪；传统定位；臂丛神经阻滞
中图分类号：R614.4文献标识码：A文章编号：10031383(2014)03026903
DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.002
Comparison of three positioning ways for brachial plexus block
CHEN Zhenhua1,HUANG Huiying1,LUO Xiaozhen2
(1.Department of Anesthesiology,2.Oprating Room,Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital,Jiangmen 529000,Guangdong,China)
【Abstract】ObjectiveTo summarize the clinical effect of brachial plexus nerve block anesthesia under three positioning ways.
Methods60 patients who were scheduled to replant amputated finger,were randomly divided into three groups： ultrasonography group,neurostimulator group and traditional blind positioning group with 20 cases in each group.Three groups of patients,respectively,were given B ultrasonic positioning,nerve stimulator positioning and traditional blind positioning for brachial plexus block.The onset time,the fine rate of anesthesia and complications were compared between three groups.
Results The ultrasonography group had the shortest onset time in nerve block while the traditional blind positioning group needed the longest onset time.The differences of pairwise comparison in onset time of all groups were statistically significant(P＜001).The ultrasonography group had the highest fine good rate of anesthesia and the traditional blind positioning group got the lowest one.The ultrasonography group had almost the same anesthetic effect as neurostimulator group(P＞005),but had significantly different effect from the traditional blind group(P＜005).
ConclusionThe brachial plexus block by ultrasoundguidance is better than neurostimulator and traditional blind positioning in terms of onset time andanesthetic effect.Thus,it is worthy of popularization and application in clinic.
【Key words】Bultrasound guided;neurostimulator;traditional positioning way;brachial plexus block
现阶段，发生手指离断伤情况逐年增加，给患者及其家庭带来很大影响，断指再植术能够及时救活离断的手指，改善患者生活质量［1］。臂丛神经阻滞在减轻患者血管痉挛，提高手术条件方面有着很好的效果。我院通过对三种不同定位方法行臂丛神经阻滞，观察其在患者上肢断指再植手术中的临床疗效，现将研究结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院骨伤科显微外科病区2012年1月至2013年12月期间，拟行断指再植手术的60例患者为研究对象，年龄16～58岁；纳入标准:①因手外伤致单个或多个手指离断的急诊患者；②成年人，神志清楚，能准确表达自身状况及配合手术麻醉操作。排除标准:①全身复合伤，需行多处手术的患者；②婴幼儿或智力障碍者；③合并颅脑损伤，神志不清或昏迷患者；④合并有周围神经病变史或长期药物治疗史；⑤各种原因无法完成或拒绝行外周神经阻滞的患者。采用简单随机法进行分组，将60例患者按定位方法分为三组，B超定位组、神经刺激仪组、传统盲探组，每组20例。三组患者在性别、年龄、体重等方面比较差异无统计学意义(P＞005)，具有可比性。
1.2方法
患者入室后，连接麻醉监护仪，行常规无创监测。患者取仰卧位，头偏向对侧，术侧肩背部略垫高，两臂紧贴体侧，定位明确后均予0.25%罗哌卡因30 ml行臂丛阻滞，并密切观察患者的生命体征变化及神志改变。
1.2.1B超定位
采用BK2102彩色多普勒超声诊断系统，频率为5 MHz的直线探头，B超引导用9号长针从探头外侧约2 cm处斜行进针，根据超声下胸锁乳突肌、前斜角肌、中斜角肌及周围血管横断面成像判断肌间沟臂丛神经根的位置，注药。
1.2.2神经刺激仪定位
采用神经刺激器(Stimuplex HNS12B/BRAUN)及Stimuplex D15刺激针，连接好刺激器并启动，以锁骨上2～3 cm前中斜角肌间隙为穿刺点，先以2 Hz的频率、1.0 mA的输出强度进行神经刺激，调整针的位置至上肢相应神经区域出现明显的肌颤后，逐渐降低刺激至最低电流强度(0.3～0.6 mA)时仍有明显的肌颤，即可注药。
1.2.3盲探定位
穿刺点同神经刺激仪定位组，用7号针头垂直皮肤进针后略朝尾端刺入，反复调整穿刺针的位置至出现异感时注入局麻药。
1.3观察指标
观察阻滞起效时间及阻滞过程中的并发症发生情况。麻醉效果评定：优：手术时完全无痛；良：手术时轻微疼痛，需辅以镇静镇痛药物；差：手术时剧烈疼痛，需追加神经阻滞或改全身麻醉方能完成手术。以麻醉优和良者判定为阻滞成功。
1.4统计学方法
本研究数据均采用SPSS 18.0进行统计学处理，计量资料采用(-±s)表示，差异性比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级分组资料的比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1神经阻滞起效时间
三组患者神经阻滞起效时间如表1所示。B超定位组主要分支阻滞起效时间最短，其次为神经刺激仪组，以传统盲探组起效时间最长。三组间起效时间比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。
表1三组患者神经阻滞起效时间比较(n=20,min,-±s)
组别桡神经肌皮神经正中神经尺神经
B超定位组4.22±1.344.29±1.765.41±2.776.29±3.14
神经刺激仪组7.91±2.737.92±1.679.72±2.8814.19±4.28
传统盲探组13.72±5.3212.32±3.6415.01±5.2119.11±5.26
注：组间两两比较，P＜001。
2.2麻醉效果
三组患者麻醉效果如表2所示。B超定位组麻醉优良率最高，其次为神经刺激仪组，传统盲探组麻醉优良率最低；B超引导组与神经刺激仪组麻醉效果接近（u=1.7874，P=00739），B超引导组与传统盲探组麻醉效果比较差异有统计学意义(u=3.4388,P=0.0006)，B超引导组麻醉效果较好。
表2三组患者麻醉优良率比较(n=20)
组别优良差优良率(%)
B超定位组1910100.0
神经刺激仪组153290.0
传统盲探组96575.0
2.3并发症发生情况
B超定位组、神经刺激仪组各发生1例霍纳综合征，传统盲探组2例误刺入血管。所有患者均未发生局麻药中毒、气胸及术后神经损伤等并发症。
3讨论
断指再植手术对手术条件要求较高，需要在显微镜下探查吻合多条细小的血管、神经和肌腱，同时要尽可能避免血管收缩痉挛［2］。因此，需要一个完善的麻醉保障。神经阻滞成功的关键在于周围神经定位的准确性。传统盲探异感定位肌间沟臂丛神经阻滞需要一定的临床经验，且缺乏客观指标，易引起神经损伤、气胸及局部血肿等并发症［3］，阻滞成功率也不高。传统操作借助神经刺激仪定位肌间沟臂丛神经阻滞成功率有了明显提高，据Fanelli等［4］报道阻滞成功率可达94%，但仍然有不少的并发症，且使用刺激器发生的电流而引起肌群收缩可能会导致患者不适，电流对神经的直接损伤作用也有待定论［5］。B超定位技术是近年来医疗技术领域的重要变革，主要是因其可提供无创及直观的影像学，使传统的盲探技术向可视化技术发展，因而倍受医务工作者的青睐。在精通了超声技术之后，麻醉医师极大地拓宽了视野，为专科麻醉的服务内容增添了极富价值的一页。B超定位引导下臂丛神经阻滞与传统的神经阻滞法比较，能有效避免穿刺的盲目性，可明显提高神经阻滞定位的准确性，可直观地了解穿刺部位的肌肉、神经及血管的位置，引导穿刺针准确进针，同时观察到局麻药注射后的扩散规律，减少药物用量，避免神经和血管的损伤，大大减少并发症的发生，提高了穿刺阻滞的安全性［6］。本研究结果也提示了B超定位明视下肌间沟臂丛神经阻滞起效快，阻滞完善，阻滞成功率极高，且并发症极少，是一项安全、可靠及可行的新技术，值得推广。特别是对于肥胖、创伤及肿瘤等引起的神经解剖变异，意识不清，无法合作，已经部分神经阻滞或全身麻醉的患者有更广阔的应用前景［7］。有研究学者甚至认为神经阻滞应常规使用超声辅助［8］。
参考文献
［1］ 韩雪飞，晏明江，王克蓉. 超声引导下臂丛神经阻滞麻醉40例效果观察［J］.广东医学， 2013，34(9):13951396.
［2］ 黄政通，江伟航，梁健华，等.B超定位下舒芬太尼复合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞麻醉的疗效分析［J］.河北医学，2013，19(10)：14921495.
［3］ 庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［M］.3版．北京：人民卫生出版社，2003：10561058.
［4］Fanelli G,Casati A,Garancini P,et a1．Nerve stimulator and multiple injection telnique for upper and lower limb blockade：failure rate、patient acceptance and neurologic complications［J］.Anesth Analg，1999，88(4)：847852．
［5］ 徐仲煌，黄宇光，任洪智，等．神经刺激器定位神经阻滞在临床麻醉中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2001，17(5)：278279．
［6］ Chan VW．Applying ultrasound imaging to interscalent brachialplexus block［J］.Reg Anesth Pain Med,2003,28(4)：340343．
［7］ Marhofer P,Willschke H,Kettner S.Current concerts and future trends in ultrasoundguided regional anesthesia［J］.Curropin Anaesthesiol,2010,23(5):632636.
［8］ Greher M，Retzl G，Niel P，et a1．Ultrasound raphicassessm ent of topographic anatom y in volunteers suggests a modificationof the infraclaricular vertical plexus block［J］.Br J Anaesth，2002，88(5)：632636.
(收稿日期：2014-03-22修回日期：2014-06-07)
(编辑：潘明志)
1.2.1B超定位
采用BK2102彩色多普勒超声诊断系统，频率为5 MHz的直线探头，B超引导用9号长针从探头外侧约2 cm处斜行进针，根据超声下胸锁乳突肌、前斜角肌、中斜角肌及周围血管横断面成像判断肌间沟臂丛神经根的位置，注药。
1.2.2神经刺激仪定位
采用神经刺激器(Stimuplex HNS12B/BRAUN)及Stimuplex D15刺激针，连接好刺激器并启动，以锁骨上2～3 cm前中斜角肌间隙为穿刺点，先以2 Hz的频率、1.0 mA的输出强度进行神经刺激，调整针的位置至上肢相应神经区域出现明显的肌颤后，逐渐降低刺激至最低电流强度(0.3～0.6 mA)时仍有明显的肌颤，即可注药。
1.2.3盲探定位
穿刺点同神经刺激仪定位组，用7号针头垂直皮肤进针后略朝尾端刺入，反复调整穿刺针的位置至出现异感时注入局麻药。
1.3观察指标
观察阻滞起效时间及阻滞过程中的并发症发生情况。麻醉效果评定：优：手术时完全无痛；良：手术时轻微疼痛，需辅以镇静镇痛药物；差：手术时剧烈疼痛，需追加神经阻滞或改全身麻醉方能完成手术。以麻醉优和良者判定为阻滞成功。
1.4统计学方法
本研究数据均采用SPSS 18.0进行统计学处理，计量资料采用(-±s)表示，差异性比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级分组资料的比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1神经阻滞起效时间
三组患者神经阻滞起效时间如表1所示。B超定位组主要分支阻滞起效时间最短，其次为神经刺激仪组，以传统盲探组起效时间最长。三组间起效时间比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。
表1三组患者神经阻滞起效时间比较(n=20,min,-±s)
组别桡神经肌皮神经正中神经尺神经
B超定位组4.22±1.344.29±1.765.41±2.776.29±3.14
神经刺激仪组7.91±2.737.92±1.679.72±2.8814.19±4.28
传统盲探组13.72±5.3212.32±3.6415.01±5.2119.11±5.26
注：组间两两比较，P＜001。
2.2麻醉效果
三组患者麻醉效果如表2所示。B超定位组麻醉优良率最高，其次为神经刺激仪组，传统盲探组麻醉优良率最低；B超引导组与神经刺激仪组麻醉效果接近（u=1.7874，P=00739），B超引导组与传统盲探组麻醉效果比较差异有统计学意义(u=3.4388,P=0.0006)，B超引导组麻醉效果较好。
表2三组患者麻醉优良率比较(n=20)
组别优良差优良率(%)
B超定位组1910100.0
神经刺激仪组153290.0
传统盲探组96575.0
2.3并发症发生情况
B超定位组、神经刺激仪组各发生1例霍纳综合征，传统盲探组2例误刺入血管。所有患者均未发生局麻药中毒、气胸及术后神经损伤等并发症。
3讨论
断指再植手术对手术条件要求较高，需要在显微镜下探查吻合多条细小的血管、神经和肌腱，同时要尽可能避免血管收缩痉挛［2］。因此，需要一个完善的麻醉保障。神经阻滞成功的关键在于周围神经定位的准确性。传统盲探异感定位肌间沟臂丛神经阻滞需要一定的临床经验，且缺乏客观指标，易引起神经损伤、气胸及局部血肿等并发症［3］，阻滞成功率也不高。传统操作借助神经刺激仪定位肌间沟臂丛神经阻滞成功率有了明显提高，据Fanelli等［4］报道阻滞成功率可达94%，但仍然有不少的并发症，且使用刺激器发生的电流而引起肌群收缩可能会导致患者不适，电流对神经的直接损伤作用也有待定论［5］。B超定位技术是近年来医疗技术领域的重要变革，主要是因其可提供无创及直观的影像学，使传统的盲探技术向可视化技术发展，因而倍受医务工作者的青睐。在精通了超声技术之后，麻醉医师极大地拓宽了视野，为专科麻醉的服务内容增添了极富价值的一页。B超定位引导下臂丛神经阻滞与传统的神经阻滞法比较，能有效避免穿刺的盲目性，可明显提高神经阻滞定位的准确性，可直观地了解穿刺部位的肌肉、神经及血管的位置，引导穿刺针准确进针，同时观察到局麻药注射后的扩散规律，减少药物用量，避免神经和血管的损伤，大大减少并发症的发生，提高了穿刺阻滞的安全性［6］。本研究结果也提示了B超定位明视下肌间沟臂丛神经阻滞起效快，阻滞完善，阻滞成功率极高，且并发症极少，是一项安全、可靠及可行的新技术，值得推广。特别是对于肥胖、创伤及肿瘤等引起的神经解剖变异，意识不清，无法合作，已经部分神经阻滞或全身麻醉的患者有更广阔的应用前景［7］。有研究学者甚至认为神经阻滞应常规使用超声辅助［8］。
参考文献
［1］ 韩雪飞，晏明江，王克蓉. 超声引导下臂丛神经阻滞麻醉40例效果观察［J］.广东医学， 2013，34(9):13951396.
［2］ 黄政通，江伟航，梁健华，等.B超定位下舒芬太尼复合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞麻醉的疗效分析［J］.河北医学，2013，19(10)：14921495.
［3］ 庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［M］.3版．北京：人民卫生出版社，2003：10561058.
［4］Fanelli G,Casati A,Garancini P,et a1．Nerve stimulator and multiple injection telnique for upper and lower limb blockade：failure rate、patient acceptance and neurologic complications［J］.Anesth Analg，1999，88(4)：847852．
［5］ 徐仲煌，黄宇光，任洪智，等．神经刺激器定位神经阻滞在临床麻醉中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2001，17(5)：278279．
［6］ Chan VW．Applying ultrasound imaging to interscalent brachialplexus block［J］.Reg Anesth Pain Med,2003,28(4)：340343．
［7］ Marhofer P,Willschke H,Kettner S.Current concerts and future trends in ultrasoundguided regional anesthesia［J］.Curropin Anaesthesiol,2010,23(5):632636.
［8］ Greher M，Retzl G，Niel P，et a1．Ultrasound raphicassessm ent of topographic anatom y in volunteers suggests a modificationof the infraclaricular vertical plexus block［J］.Br J Anaesth，2002，88(5)：632636.
(收稿日期：2014-03-22修回日期：2014-06-07)
(编辑：潘明志)
1.2.1B超定位
采用BK2102彩色多普勒超声诊断系统，频率为5 MHz的直线探头，B超引导用9号长针从探头外侧约2 cm处斜行进针，根据超声下胸锁乳突肌、前斜角肌、中斜角肌及周围血管横断面成像判断肌间沟臂丛神经根的位置，注药。
1.2.2神经刺激仪定位
采用神经刺激器(Stimuplex HNS12B/BRAUN)及Stimuplex D15刺激针，连接好刺激器并启动，以锁骨上2～3 cm前中斜角肌间隙为穿刺点，先以2 Hz的频率、1.0 mA的输出强度进行神经刺激，调整针的位置至上肢相应神经区域出现明显的肌颤后，逐渐降低刺激至最低电流强度(0.3～0.6 mA)时仍有明显的肌颤，即可注药。
1.2.3盲探定位
穿刺点同神经刺激仪定位组，用7号针头垂直皮肤进针后略朝尾端刺入，反复调整穿刺针的位置至出现异感时注入局麻药。
1.3观察指标
观察阻滞起效时间及阻滞过程中的并发症发生情况。麻醉效果评定：优：手术时完全无痛；良：手术时轻微疼痛，需辅以镇静镇痛药物；差：手术时剧烈疼痛，需追加神经阻滞或改全身麻醉方能完成手术。以麻醉优和良者判定为阻滞成功。
1.4统计学方法
本研究数据均采用SPSS 18.0进行统计学处理，计量资料采用(-±s)表示，差异性比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级分组资料的比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1神经阻滞起效时间
三组患者神经阻滞起效时间如表1所示。B超定位组主要分支阻滞起效时间最短，其次为神经刺激仪组，以传统盲探组起效时间最长。三组间起效时间比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。
表1三组患者神经阻滞起效时间比较(n=20,min,-±s)
组别桡神经肌皮神经正中神经尺神经
B超定位组4.22±1.344.29±1.765.41±2.776.29±3.14
神经刺激仪组7.91±2.737.92±1.679.72±2.8814.19±4.28
传统盲探组13.72±5.3212.32±3.6415.01±5.2119.11±5.26
注：组间两两比较，P＜001。
2.2麻醉效果
三组患者麻醉效果如表2所示。B超定位组麻醉优良率最高，其次为神经刺激仪组，传统盲探组麻醉优良率最低；B超引导组与神经刺激仪组麻醉效果接近（u=1.7874，P=00739），B超引导组与传统盲探组麻醉效果比较差异有统计学意义(u=3.4388,P=0.0006)，B超引导组麻醉效果较好。
表2三组患者麻醉优良率比较(n=20)
组别优良差优良率(%)
B超定位组1910100.0
神经刺激仪组153290.0
传统盲探组96575.0
2.3并发症发生情况
B超定位组、神经刺激仪组各发生1例霍纳综合征，传统盲探组2例误刺入血管。所有患者均未发生局麻药中毒、气胸及术后神经损伤等并发症。
3讨论
断指再植手术对手术条件要求较高，需要在显微镜下探查吻合多条细小的血管、神经和肌腱，同时要尽可能避免血管收缩痉挛［2］。因此，需要一个完善的麻醉保障。神经阻滞成功的关键在于周围神经定位的准确性。传统盲探异感定位肌间沟臂丛神经阻滞需要一定的临床经验，且缺乏客观指标，易引起神经损伤、气胸及局部血肿等并发症［3］，阻滞成功率也不高。传统操作借助神经刺激仪定位肌间沟臂丛神经阻滞成功率有了明显提高，据Fanelli等［4］报道阻滞成功率可达94%，但仍然有不少的并发症，且使用刺激器发生的电流而引起肌群收缩可能会导致患者不适，电流对神经的直接损伤作用也有待定论［5］。B超定位技术是近年来医疗技术领域的重要变革，主要是因其可提供无创及直观的影像学，使传统的盲探技术向可视化技术发展，因而倍受医务工作者的青睐。在精通了超声技术之后，麻醉医师极大地拓宽了视野，为专科麻醉的服务内容增添了极富价值的一页。B超定位引导下臂丛神经阻滞与传统的神经阻滞法比较，能有效避免穿刺的盲目性，可明显提高神经阻滞定位的准确性，可直观地了解穿刺部位的肌肉、神经及血管的位置，引导穿刺针准确进针，同时观察到局麻药注射后的扩散规律，减少药物用量，避免神经和血管的损伤，大大减少并发症的发生，提高了穿刺阻滞的安全性［6］。本研究结果也提示了B超定位明视下肌间沟臂丛神经阻滞起效快，阻滞完善，阻滞成功率极高，且并发症极少，是一项安全、可靠及可行的新技术，值得推广。特别是对于肥胖、创伤及肿瘤等引起的神经解剖变异，意识不清，无法合作，已经部分神经阻滞或全身麻醉的患者有更广阔的应用前景［7］。有研究学者甚至认为神经阻滞应常规使用超声辅助［8］。
参考文献
［1］ 韩雪飞，晏明江，王克蓉. 超声引导下臂丛神经阻滞麻醉40例效果观察［J］.广东医学， 2013，34(9):13951396.
［2］ 黄政通，江伟航，梁健华，等.B超定位下舒芬太尼复合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞麻醉的疗效分析［J］.河北医学，2013，19(10)：14921495.
［3］ 庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［M］.3版．北京：人民卫生出版社，2003：10561058.
［4］Fanelli G,Casati A,Garancini P,et a1．Nerve stimulator and multiple injection telnique for upper and lower limb blockade：failure rate、patient acceptance and neurologic complications［J］.Anesth Analg，1999，88(4)：847852．
［5］ 徐仲煌，黄宇光，任洪智，等．神经刺激器定位神经阻滞在临床麻醉中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2001，17(5)：278279．
［6］ Chan VW．Applying ultrasound imaging to interscalent brachialplexus block［J］.Reg Anesth Pain Med,2003,28(4)：340343．
［7］ Marhofer P,Willschke H,Kettner S.Current concerts and future trends in ultrasoundguided regional anesthesia［J］.Curropin Anaesthesiol,2010,23(5):632636.
［8］ Greher M，Retzl G，Niel P，et a1．Ultrasound raphicassessm ent of topographic anatom y in volunteers suggests a modificationof the infraclaricular vertical plexus block［J］.Br J Anaesth，2002，88(5)：632636.
(收稿日期：2014-03-22修回日期：2014-06-07)
(编辑：潘明志)
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