序贯腹腔镜内镜联合手术治疗胆囊合并胆总管结石的临床分析

李 平 张卫卫 顾 园

(湖北省洪湖市人民医院外科，洪湖市 433200)

序贯腹腔镜内镜联合手术治疗胆囊合并胆总管结石的临床分析

李 平 张卫卫 顾 园

(湖北省洪湖市人民医院外科，洪湖市 433200)

目的探讨序贯内镜下乳头括约肌切开术(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆囊合并胆总管结石的疗效。方法将84例胆囊合并胆总管结石患者作为观察对象，随机分为观察组和对照组，每组各42例。观察组采用EST联合LC治疗，对照组采用开腹手术治疗，对比观察两组切口长度、平均出血量、术后使用镇痛药、肛门排气时间、平均住院时间及术后并发症等指标。结果两组患者在平均手术时间上无明显差异(P>0.05)；观察组在切口长度、出血量、术后使用镇痛药、肠鸣音恢复时间、住院时间上均明显优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；观察组术后并发症发生率为11.90%(5/42)，明显低于对照组28.57%(12/42)，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论序贯EST联合LC治疗胆囊合并胆总管结石较开腹治疗，具有创伤小、出血少、恢复快、并发症发生率低的优势，有较高的临床应用价值。

内镜乳头肌括约肌切开取石术；胆总管结石；腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石

胆囊结石合并胆总管结石是消化系统常见的疾病之一，发病率也在不断地增长，占胆石症的11%[1]。其临床上多采取手术治疗，开腹手术因其有创伤大、恢复慢等缺点，已逐渐被不断发展的微创技术所替代。目前，腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为胆囊良性病变切除的首选手术方式，内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)或内镜下乳头球囊扩张术(EPBD)治疗胆总管结石也越来越普及[2，3]。而最早的单纯微创治疗则是比较单一的治疗手段，存在操作复杂、单次手术时间较长等劣势，效果并不理想。选取多种有效方式联合治疗已经成为目前胆囊合并胆总管结石的主要治疗途径。为此，我们采取序贯腹腔镜内镜联合手术治疗胆囊合并胆总管结石，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2011年1月至2012年12月收治的84例胆囊合并胆总管结石患者作为观察对象，其中男性39例，女性45例，年龄30～65岁，平均(41.5±3.2)岁。所有患者均有不同程度的腹痛、呕吐等症状。在征得患者及家属同意并签订知情同意书后，根据住院号随机分为观察组和对照组，每组各42例。观察组男性21例，女性21例，年龄31～64岁，平均(40.4±3.8)岁；对照组男性18例，女性24例，年龄30～65岁，平均(42.6±3.1)岁。两组患者在性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用传统的开腹手术治疗。观察组先行内镜乳头括约肌切开术(EST)取石。患者仰卧位或左侧卧位，插入十二指肠镜置管造影，了解肠道情况，将乳头切开1.0～2.0 cm。小于1.0 cm的结石，直接用取石网篮取出或用球囊拖出；大于1.0 cm的结石，机械性碎石后取出并常规冲洗胆管，用碎石器粉碎；较大结石且无残留结石的在2～5 d后，再为患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)[4]。

1.3 观察指标 观察两组患者手术切口长度、平均出血量、术后使用镇痛药、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、平均住院时间及术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中情况比较 两组患者在平均手术时间上无明显差异(P>0.05)；但观察组在切口长度、平均出血量上均明显优于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者术中情况比较 (x±s)

2.2 术后情况比较 观察组在术后使用镇痛药、肠鸣音恢复时间、平均住院时间上均明显优于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者术后情况比较

2.3 术后并发症 观察组术后并发症发生率为11.90%(5/42)，明显低于对照组的28.57%(12/42)，两组比较差异具有统计学意义(χ2=5.32，P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者术后并发症比较 (n)

3 讨 论

胆囊不但是人体重要的消化器官，也是免疫器官[5]，胆囊结石在腹部疾患中为常见的病种之一。其形成与多种因素有关，其中与饮食有密不可分的关系。多由于食物结构的复杂化，导致肝胆代谢失代偿所致，临床上有15%～18%的胆囊结石患者常常合并胆总管结石。胆囊切除术仍是目前治疗胆囊结石的主要方法，手术方法有传统开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。开腹手术是治疗胆囊结石合并胆总管结石的传统方法，但该方法有创伤大、恢复时间长、并发症多等缺点，给患者带来许多精神上和肉体上的痛苦，已经逐渐被微创技术所取代。LC、EST已经成为胆道外科微创治疗的常用方法，大约有75%的胆总管内结石患者可行EST治疗，约95%的胆囊结石患者的胆囊切除可以在LC下施行[6～8]。

本研究结果显示，观察组在切口长度、出血量、术后使用镇痛药、肠鸣音恢复时间、住院时间上均明显优于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)；术后并发症发生率为11.90%，明显低于对照组的28.57%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。这说明将两种微创治疗方法有效结合在一起，可以明显改善胆囊合并胆总管结石术后患者病情的恢复情况，加快病情的好转，具有创伤小、恢复快，并发症发生率低等优点，与相关文献报道一致[9]。此法还特别适合于肥胖和糖尿病患者[10，11]。La Greca等报道EST成功清石率为97%[12]。术后常见并发症与其基础疾病有关，根据文献报道内镜下乳头括约肌切开术的并发症主要为术中出血、胆囊残余结石、切口感染、胆道出血等。本研究结果显示，EST并发症发生率9.52%，且切口感染发生率低于对照组，与文献报道一致[13，14]。

序贯腹腔镜内镜联合手术治疗的顺序非常重要。国内相关文献研究认为[15]，先行EST后行LC治疗胆囊合并胆总管结石比较合理。我们先行采取EST治疗，再行LC治疗，因为EST在表面麻醉的前提下就可以进行，对患者的创伤小，恢复快，完全不影响后续的LC操作，3～5 d后就能行LC治疗，有效地缩短了总的住院时间，且减轻结石给患者带来的痛苦。但是这种治疗方法也会有很多的困难存在，每一个环节都起着决定性因素。因此，在采用EST联合LC治疗时要时刻注意患者的病情进展，然后选用适当治疗方法。EST联合LC治疗，大多要求患者2次住院，进行2次手术，不仅在治疗时间上受到限制，也增加了患者的经济负担；而整个治疗过程中两次手术中任何一次失败都会造成病情的加重或者治疗时间延长；如术前EST取石成功，LC却失败，就不得不转为开腹手术；再如术前EST发生突发病变，不利于LC的进行，也会延长住院时间，影响治疗效果。

本研究中同时采用腹腔镜联合内镜治疗，在术后感染、疼痛及肠鸣音恢复等方面，都明显优于对照组。这种方法创伤小、恢复快，术中出血及危害较小，特别适合一些老年人、身体健康状况较差、不耐受手术的患者，降低了手术并发症和死亡率，值得在临床上广泛推广应用。

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Clinicalanalysisofsequentialendoscopic-laparoscopictreatmentofgallbladderandcommonbileductstones

LIPing,ZHANGWeiwei,GUYuan.

(DepartmentofGeneralSurgery,People′sHospitalofHonghuCity,Honghu43200,Hubei,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of endoscopic sphincterotomy (EST) combined with laparoscopic cholecystectomy (LC) in the treatment of gallbladder and common bile duct stones.MethodsEighty-four gallbladder and common bile duct stones cases were selected as observation objects, and were randomly divided into observation group or control group, each group had 42 cases. Observation group was treated with EST combined with LC, while the control group was treated with open operation. Incision length, average amount of bleeding, the use of analgesics after operation, anal exhaust time, hospitalization time, and postoperative complications of the two groups were observed and compared.ResultsThere was no significant difference between the two groups in average operation time (P>0.05). The observation group was obviously superior to the control group in incision length, bleeding volume, postoperative analgesic use, recovery time of bowel sound, and hospitalization time, and all the difference was significant (P<0.05);and the incidence of complications was 11.90% in the observation group, significantly lower than 28.57% in the control group (P<0.05).ConclusionCompared with the conventional open surgery, sequential endoscopic-laparoscopic treatment has the superiority of less trauma, less bleeding, quick recovery, and low complication rate in the treatment of gallbladder and common bile duct stones, indicating its high clinical application value.

Endoscopic sphincterotomy; Common bile duct stone; Laparoscopic cholecystectomy; Gallbladder stone

李平(1965～)，男，大专，副主任医师，研究方向：普外科、肝胆、胃肠。

R 575.6+2

B

1673-6575(2014)01-0070-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.23

2013-11-03

2014-01-13)