胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌的近远期疗效及影响因素分析

滕洪生，张志伟，杨 洋

（天津市第五中心医院胸外科 300450）

非小细胞肺癌是一种常见的恶性肿瘤，发病率较高，对可行手术切除的非小细胞肺癌来说，肺叶切除术是目前的首选方案。近些年随着显微外科及微创手术理念的发展，胸腔镜手术已广泛用于辅助肺叶切除来治疗早期非小细胞肺癌。尽管胸腔镜下辅助肺叶切除手术操作已有规范，除术中视野受出血影响及组织血管粘连不易分离者中转开胸外，其余均可顺利完成，且术后并发症一般较轻，对症治疗后均可缓解。但在随访中发现，部分患者仍会出现术后复发，包括局部复发和转移［1－2］，影响了术后的远期疗效。因此，为提高该手术的远期疗效，本研究针对影响预后的因素进行分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2008年3月至2012年5月收治的87例行胸腔镜肺叶切除的非小细胞肺癌患者，其中，男51例，女36例，年龄为27～71岁，平均（55.3±11.8）岁，大于或等于50者50例，小于50者37例；肿瘤最大径大于或等于3cm者37例，小于3cm者40例；均为单侧病灶，左侧30例，右侧57例；肿瘤部位：中上叶59例，下叶28例；病理分期：Ⅰa期23例，Ⅰb期29例，Ⅱ期19例，Ⅲa期16例；腺癌31例，鳞癌27例，腺鳞癌18例，其他11例；低分化19例，中分化32例，高分化26例；52例术后给予辅助化疗，24例存在纵隔淋巴结转移。纳入标准：（1）初治非小细胞肺癌；（2）手术成功、未中转开腹；（3）有完整随访资料；（4）术后病理诊断完整。排除小细胞肺癌、肺部其他原发性恶性肿瘤及转移瘤。所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 方法 采用全胸腔镜下解剖性肺叶切除病灶，并于术后行系统性淋巴结清扫。具体方法参见文献［1］，所有患者均采用双腔气管插管全麻，健侧单肺通气，胸腔镜手术通过3个孔完成，依次为观察孔（位于腋中线第7或8肋间）、前胸壁操作口（位于第4或5肋问腋前线）及辅助操作孔（位于腋后线第8或9肋间）。手术操作均在腔镜下观察，不放置开胸器，镜下肺叶切除手术与开胸手术类似。淋巴结清扫范围：左侧为第5、6、7、9、10、11、12组，而右侧为第2、3、4、7、9、10、11、12组。术后将组织标本送病理科检查。

1.3 评价指标 分析围术期指标，手术切除和并发症情况；远期随访患者的术后复发情况（随访截止日期为2013年3月），1、3年无瘤生存率和中位无瘤生存期（DFS），并回顾分析肺癌患者的临床病理学特征，同时采用单因素和多因素分析影响预后的因素。围术期指标包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫站数和总数、术后引流时间及总量和住院时间。DFS是指由手术日至肿瘤复发的时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以表示，计数资料以率表示，采用Kaplan－Meier曲线进行生存分析，采用Log rank进行预后影响因素的单因素分析，多因素分析采用Logistic回归模型，检验水准为α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胸腔镜肺叶切除手术的围术期指标 全组的手术时间为（207.3±72.5）min，术中出血量为（235.0±104.8）mL，淋巴结清扫站数为（4.6±1.2）个，淋巴结清扫总数为（12.5±3.9）枚，术后引流时间为（7.4±3.5）d，术后引流总量为（1887.4±432.6）mL，住院时间为（10.3±3.7）d。

2.2 胸腔镜肺叶切除手术切除情况 87例患者中27例为右肺上叶切除（31.0%），18例为右肺中叶切除（20.7%），12例为右肺下叶切除（13.8%），14例为左肺上叶切除（16.1%），16例为左肺下叶切除（18.4%）；除1例于术中出血肺动脉残端渗血外，给予二次胸腔镜成功止血，用钛夹夹闭局部渗血，其余的手术均顺利开展。

2.3 胸腔镜肺叶切除手术的并发症情况 87例患者中有9例轻微并发症，其中，包括2例心律失常，2例肺部感染，1例肺不张，2例出现乳糜胸，2例出现漏气，给予对症治疗后均改善。

2.4 远期随访情况 87例患者共随访4～52个月，中位随访23个月；至随访截止时间（2013年3月），53例患者仍存活，术后56例出现术后复发，局部复发39例，远处转移17例；1、3年的总生存率分别为82.4%和66.2%，1、3年的无瘤生存率分别为74.5%和36.8%，中位DFS为18.7个月（95%CI：9.2～28.5），见图1、2。

2.5 影响胸腔镜肺叶切除手术预后的单因素分析 单因素分析表明：病理分期、分化水平、辅助放化疗、纵隔淋巴结转移、淋巴结清扫站数和淋巴结清扫总数的中位DFS差异有统计学意义（P＜0.05），见表1，图3～12。

表1 不同临床病理参数的中位DFS

续表1 不同临床病理参数的中位DFS

2.6 影响胸腔镜肺叶切除手术预后的多因素分析 多因素分析赋值及含义，见表2。影响胸腔镜肺叶切除手术预后的因素有病理分期、分化水平、辅助放化疗、纵隔淋巴结转移、淋巴结清扫站数和淋巴结清扫总数，见表3。

表2 多因素分析赋值表

表3 影响胸腔镜肺叶切除手术预后的多变量Logistic分析

图1 87例患者的DFS曲线；图2 87例患者的OS曲线；图3 不同性别的DFS曲线；图4 不同年龄的DFS曲线

图5 不同切除侧别的DFS曲线；图6 不同位置的DFS曲线；图7 不同病理分期的DFS曲线；图8 不同术后病理的DFS曲线

图9 不同分化水平的DFS曲线；图10 有无行辅助放化疗的DFS曲线；图11 不同肿瘤最大径的DFS曲线；图12 是否存在纵隔淋巴结转移的DFS曲线

3 讨 论

自2006年以来，全胸腔镜肺叶切除手术已在国内开展，成为治疗非小细胞肺癌的主要术式。国内大多数的研究通过与开胸手术对比，突显胸腔镜肺叶切除在手术效果上的优势［3］，部分研究分析术后的随访情况［4］，但无针对分析影响非小细胞肺癌全胸腔镜肺叶切除手术预后因素的研究，故本研究收集了本中心近4年全胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌的病例并进行了随访，为胸腔镜肺叶切除手术的远期疗效提供依据。

全胸腔镜肺叶切除手术为微创手术，要求术者对胸腔镜基本操作和胸部解剖学知识有熟练掌握，控制好手术时间并降低术中出血量，减少对患者（尤其高龄）机体的损伤［6］。本研究中的手术情况如下：手术时间为（207.3±72.5）min，术中出血量为（235.0±104.8）mL，淋巴结清扫站数为（4.6±1.2）个，淋巴结清扫总数为（12.5±3.9）枚，术后引流时间为（7.4±3.5）d，术后引流总量为（1887.4±432.6）mL，住院时间为（10.3±3.7）d；87例患者中有9例轻微并发症，给予对症治疗后均改善，均与国内的研究结果一致［3］。主要原因为该手术操作技术已成熟，再加上本操作小组成员的手术经验较为丰富，故手术效果较好，未出现严重并发症。尽管本研究未与开胸手术患者进行比较，但结合已发表的文献数据，仍可发现全胸腔镜肺叶切除手术在缩短手术时间及降低出血量上的优势，主要原因为胸腔镜手术不行开胸，减少了开、关胸操作的处理时间，同时也避免了较多的出血［5］。本研究为便于随访胸腔镜肺叶切除手术的生存、复发情况，未纳入中转开腹的患者，此部分患者的比例较低，不影响手术效果的评价。

本研究对此78例患者随访了4～52个月，至随访截止时间（2013年3月），53例患者仍存活，术后56例出现术后复发，局部复发39例，远处转移17例；1、3年的总生存率分别为82.4%和66.2%，1、3年的无瘤生存率分别为74.5%和36.8%，中位DFS为18.7个月（95%CI：9.2～28.5），与陈应泰等［6］的研究结果一致。本研究采用单因素和多因素分析进一步探讨影响全胸腔镜肺叶切除手术预后的因素发现，病理分期、分化水平、辅助放化疗、纵隔淋巴结转移、淋巴结清扫站数和淋巴结清扫总数均可影响非小细胞肺癌患者的中位DFS。病理分期主要依据国际通用的TNM分期来评价，可反应肿瘤原发灶、淋巴结转移及远处转移情况，病理分期越高，则代表肿瘤的恶性程度越高，根治难度越大，复发的可能越大［8］。李运等［7］研究不同病理分析的生存情况发现，Ⅲa期、Ⅱ期、Ⅰb期和Ⅰa期的1年无瘤生存率分别为97.7%、94.4%、89.0%和70.3%，1年总体生存率为97.8%、97.3%、94.4%和81.9%，提示分期越晚，生存情况越差。分化水平低的肿瘤恶性程度较高，相对于中高度水平分，其更易复发，因此，应做好术前病理检查及术后病理确认。多项临床研究指出，对复发风险较高者实施术后辅助放化疗可提高手术效果，避免术后复发，可将残留的癌细胞杀死［8－9］。尽管有学者指出，当出现纵隔淋巴结转移时，为进行淋巴结系统清扫，应中转开胸，但卜梁等［10］证实可在不中转开胸的情况下，来进行纵隔淋巴结转移非小细胞肺癌患者腹腔镜下行系统淋巴结清扫。尸检指出胸腔镜下行淋巴结清扫的效果不差于开胸手术。故以上均表明对出现纵隔淋巴结转移者行胸腔镜下辅助切除可行。对于发生纵隔淋巴结转移者应进行充分的淋巴结清扫，而本研究中淋巴结清扫站数和枚数是影响预后的因素，进一步表明淋巴结清扫对预防复发具有重要意义，故在手术操作中应严格按照治疗常规进行。

［1］王俊，李运，刘军，等.全胸腔镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌［J］.中华胸心血管外科杂志，2008，24（3）：147－150.

［2］隋锡朝，李运，王俊.全胸腔镜肺段切除手术治疗早期非小细胞肺癌的现状［J］.中华胸心血管外科杂志，2011，27（8）：505－506.

［3］卜梁，李运，杨帆，等.直径大于5cm非小细胞肺癌患者行全胸腔镜肺叶切除手术与开胸手术疗效的对比研究［J］.北京大学学报：医学版，2011，43（6）：866－872.

［4］杨帆，李晓，王俊，等.连续300例全胸腔镜肺叶切除术及中期随访分析［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2011，18（2）：95－98.

［5］金虎日，车成日.电视胸腔镜下与传统开胸肺叶切除治疗肺癌的疗效对比［J］.中国老年学杂志，2013，33（5）：1182－1183.

［6］陈应泰，黄宇清，李运，等.术后病理N2（ⅢA）期非小细胞肺癌的全胸腔镜肺叶切除术疗效［J］.中华胸心血管外科杂志，2012，28（2）：86－89.

［7］李运，隋锡朝，姜冠潮，等.单中心连续500例全胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌［J］.中华胸心血管外科杂志，2012，28（1）：3－6.

［8］郑远达，杜向慧.中早期非小细胞肺癌术后辅助化疗现状和展望［J］.中国肿瘤临床，2009，36（5）：296－300.

［9］胡思远，杨世疆，薛亚军，等.长春瑞滨联合奥沙利铂用于中期非小细胞肺癌术后辅助化疗近期疗效分析［J］.中国医药导刊，2010，12（11）：1944－1945.

［10］卜梁，杨帆，赵辉，等.cNO－pN2非小细胞肺癌行全胸腔镜肺叶切除手术初步体会［J］.中华胸心血管外科杂志，2011，27（8）：470－473.