全胸腔镜肺叶切除术学习曲线的分析

郑轶峰，姜建青，杨 列，俞永康，李 卫，郑秀山

（中国人民解放军成都军区总医院胸外科，成都 610083）

从上世纪90年代初期，电视辅助胸腔镜肺叶切除手术（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）应用于临床以来，由于其切口短、出血少、术后疼痛轻、康复快，且对于早期肺癌的长期疗效肯定，逐步被国内外学者广泛应用于肺部良恶性疾病的手术治疗［1－2］。但是，由于全胸腔镜肺叶切除术技术难度大，在学习阶段潜在风险高，处理不当对患者和术者都会造成重大的影响，目前，在国内只有少数肺手术量大的医院能够成熟开展。通过分析2010年3月至2012年5月作者完成的100例胸腔镜肺叶切除术的临床资料，对胸腔镜肺叶切除术的学习曲线问题进行探讨，为推广此项技术提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 100例患者中，男63例，女37例；年龄17～79岁，平均（54.612.2）岁；病变直径0.8～7.0cm，平均（2.98±1.46）cm；中央型病变14例，外周型病变86例。所有患者均行胸部增强CT、纤维支气管镜、腹部B型超声波和肺功能检查；确诊为肺癌和其他诊断未明确患者同期行骨扫描、头颅CT或MRI检查，部分患者行正电子发射计算机断层显像（positron emission topography PET）检查，以排除远处转移。术后病理检查，原发性肺癌81例，肺转移性肿瘤1例，典型类癌1例，黏液表皮样癌1例，肺炎性假瘤6例，肺曲菌球病2例，肺结核球2例，肺隔离症2例，肺脓肿1例，支气管扩张症1例，肺硬化性血管瘤1例，肺孤立性纤维细胞性肿瘤1例。

1.2 方法 所有患者均采用双腔气管插管全身麻醉，单肺通气，健侧卧位。手术通过3个胸壁小切口完成，腋中线第7肋间约1.5cm作为胸腔镜观察孔，腋前线第4、5肋间2～4cm作为主操作孔，肩胛下角线第8、9肋间2～3cm作为副操作孔。全部手术操作均在胸腔镜监视器下完成，不通过切口直视，不撑开肋骨。常规进行胸腔镜探查后，确定全腔镜手术的适应证和手术方式。用内镜切割缝合器分别处理肺静脉、肺动脉、支气管及发育不全的肺裂。切除的肺叶放入手套内经主操作孔取出，肺癌患者在镜下对肺门和纵隔等区域淋巴结进行系统性清扫。

1.3 分组和评价指标 按手术日期的先后次序，将100例手术分为连续的4组（A、B、C、D），每组25例，比较各组的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、中转开胸率、术后并发症发生率及术后住院时间等围手术期临床指标，同时分析不同阶段的手术频度。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以表示，多组均数比较采用方差分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 各组患者在年龄、性别和病变的性质、大小、类型及解剖分布方面，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 围术期临床指标比较 手术时间4组相比，差异有统计学意义（P＝0.000），其中A组手术时间长于B组，但差异无统计学意义（P＝0.064），但A、B两组均显著长于C组和D组（P＜0.05），C、D两组间手术时间差异无统计学意义（P＝0.326）。A组术中血量略多于B组，差异无统计学意义（P＝0.245），但 A、B两组均显著多于C组和D组（P＜0.05），C、D两组之间出血量差异无统计学意义（P＝0.357）。全组病例中，胸腔镜肺叶切除术中转开胸手术12例（12%），和A、B两组相比，C、D两组中转开胸率降低，但差异无统计学意义（P＝0.094）。全组无手术死亡病例，术后发生并发症11例（11%），其中，心律失常5例、术后持续肺漏气者2例（漏气时间超过7d），切口感染2例、肺部感染1例、喉返神经损伤1例。全组肺癌患者平均清扫淋巴结（13.5±4.7）枚，术后平均住院时间（8.24±2.5）d，各组之间并发症发生率、淋巴结清扫数目和术后住院时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 4组患者一般临床资料比较（n）

表2 4组患者围术期临床指标比较（）

表2 4组患者围术期临床指标比较（）

组别 手术时间（min）术中出血（mL）中转开胸率［n（%）］术后并发症［n（%）］淋巴结清扫数目（n）术后住院时间（d）12.8±4.1 9.1±3.3 B组 177.3±53.7 283.2±106.4 4（16.0） 2（8.0） 13.9±5.1 8.5±2.6 C组 147.2±40.1 198.8±116.2 1（4.0） 3（12.0） 14.1±5.7 7.5±2.1 D组 134.0±42.9 166.8±95.2 1（4.0） 2（8.0） 13.2±3.9 7.8±1.9 F／χ2 10.557 8.869 6.201 1.169 0.327 1.99 P A组 202.4±50.8 323.6±160.4 6（24.0） 4（16.0）0.000 0.000 0.094 0.897 0.806 0.121

3 讨 论

3.1 全胸腔镜肺叶切除术学习曲线的判定 随着微创外科的发展，学习曲线这一概念开始被国内外学者用来评价和指导腔镜手术的开展和推广。最初开展腔镜手术，必须通过不断地学习、探索、反复实践才能达到熟练掌握，并且需要通过一定例数的积累锻炼来提高疗效和减少并发症，进而达到一个较为稳定的状态，学习曲线通常用来描述这一过程，并以达到稳定状态之前学习阶段的手术例数来衡量。传统上腔镜手术学习曲线的判定主要通过手术时间、术中出血量、中转开胸（腹）率、术后并发症发生率和住院时间等指标来推断［3］。目前，关于全胸腔镜肺叶切除术学习曲线的报道均来自肺手术总量比较大的医疗中心，结果也不一致。

本研究结果表明，同一术者开展50例手术后，手术时间明显缩短，术中出血量显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），而后在手术时间、术中出血量、中转开胸率和术后并发症等方面差异无统计学意义（P＞0.05），提示手术技术已达相对稳定的阶段，由此推断，全胸腔镜肺叶切除术的学习曲线大约是50例，这个结果和之前的一些报道类似［4］。

3.2 影响全胸腔镜肺叶切除术学习曲线的因素 相关资料和本研究均表明，在学习曲线内，全胸腔镜肺叶切除术的手术时间较长、术中出血较多，医源性损伤的风险较大［4］。因此，探讨如何在确保手术安全和质量的同时，缩短学习曲线，对于外科医生和患者都有重要的意义。作者从2010年3月开始开展全胸腔镜肺叶切除术，截止2012年5月完成100例，占同期肺叶切除术的51.5%（100／194），在肺手术量偏小的情况下，用14个月完成了学习曲线，有如下体会。

3.2.1 全胸腔镜肺叶切除术开展前的准备工作至关重要 由于之前无腔镜手术的经验，在开展全胸腔镜肺叶切除术之前我们进行了充分的准备工作，主要包括：（1）查阅大量腔镜手术技术相关的文献，重点注意手术适应证的选择、技术优缺点的评价、术中操作失误和意外情况的防范及处理，以及同行之间的评议；（2）组织手术团队到已成熟开展全胸腔镜肺叶切除手术的单位进行参观学习，现场观摩，交流技术细节和要点，特别是淋巴结的清扫、肺血管的游离及术中出血的处理，并探讨学习曲线；（3）观看研究不同单位的手术录像，在模拟器上反复训练全胸腔镜肺叶切除术的基本功，以迅速适应镜下操作。

3.2.2 丰富的开胸手术经验和固定的手术团队 全胸腔镜肺叶切除术的学习曲线长短与术者的专业基础和操作技能密切相关，具备丰富的开胸肺叶切除手术的经验和良好的心理素质，能够弥补全胸腔镜肺叶切除术经验的不足，降低学习曲线阶段的手术风险。此外，团队的默契协作和配合对缩短学习曲线也非常重要，在胸腔镜肺叶切除术开展初期，由于手术频度比较低（平均2.8台／月），不利于快速熟悉操作技巧，因此，作者对手术成员进行固定搭配，手术均由同一术者完成，助手和扶镜手也均为固定成员，使每位成员都能较快地积累自己的经验，同时由于长期配合成员之间容易达成共识，使手术过程更加流畅，从而缩短了手术时间。

3.2.3 关于全胸腔镜肺叶切除手术的适应证和中转开胸 在全胸腔镜肺叶切除术开展初期，应对手术指征严格把握，但是在肺手术量比较少的单位，过于严格的选择可能使手术频度过低，从而使学习曲线延长。作者采用的策略是对所有患者均通过胸腔镜探查来确定手术方式，不适合全胸腔镜肺叶切除术的患者通过胸腔镜辅助小切口来完成肺叶切除。这个策略的优势体现在（1）胸腔镜探查能直观地明确病变的范围和性质，便于合理制订手术方案，降低手术创伤，最大限度地筛选适合腔镜手术的患者；（2）在胸腔镜辅助小切口手术中，肺门部病变可以通过小切口在直视下安全处理，而周边部位的分离和纵隔淋巴结的清扫仍需通过视频完成，因而可使术者获得更多的操作机会，同时不影响患者的疗效［5］。

本研究全胸腔镜肺叶切除术总的中转开胸率为12%（12／100），和文献报道类似［6－7］，但是前50例手术的中转开胸率达到20%（10／50）。12例中转开胸的原因中，除了2例术中肺血管意外出血需要紧急开胸外，其余10例均出于手术安全和肿瘤治疗原则的考虑，在术中有计划地中转为胸腔镜辅助小切口完成肺叶切除。中转开胸是控制风险，保证手术安全和质量的重要步骤，并且和开胸手术相比，有计划地中转开胸并不增加患者的创伤［8］。在学习曲线阶段，术前应预设中转开胸的指征，手术时间也应包括在内，以避免患者麻醉时间过长而使术后并发症增加［9－10］。

［1］McKenna RJ Jr，Houck W，Fuller CB.Video－assisted thoracic surgery lobectomy：experience with 1100cases［J］.Ann Thorac Surg，2006，81（2）：421－425.

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［3］刘晟，仇明，江道振，等.微创手术学习曲线的新概念与临床意义［J］.中国微创外科杂志，2008，8（1）：5－6.

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［9］Haraguchi S，Koizumi K，Hatori N，et al.Postoperative respiratory complications of video－assisted thoracic surgery for lung cancer［J］.J Nippon med sch，2004，71（1）：30－34.

［10］McKenna RJ Jr.Complications and learning curves for videoassisted thoracic surgery lobectomy［J］.Thorac Surg Clin，2008，18（3）：275－280.