正颌外科技术及坚强内固定治疗陈旧性下颌骨骨折

邵菁菁，茅爱东，胡岳辉，姚新华，朱晓红，袁铭阳

江苏省启东市人民医院口腔科，启东 226200

随着社会交通、工业化的发展，头面部等严重多发伤日益增多，在早期成功抢救生命的同时，部分患者不可避免出现陈旧性下颌骨骨折，常在日后遗留牙、牙合、面畸形等并发症，对患者的面型、咀嚼功能有较大影响。2010年4月至2013年3月我们对11陈旧性下颌骨骨折病例采用正颌外科技术及坚强内固定治疗，取得良好疗效。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

下颌骨陈旧性骨折11例，男8例，女3例；年龄为19～72岁，平均32岁。致伤原因：车祸7例、工伤意外2例、头部击伤2例，其中10例受伤当时均合并颅脑或身体其他部位损伤。陈旧性骨折延误治疗主要因治疗合并伤而导致。患者就诊时主诉为咬合关系错乱而导致的咀嚼障碍。患者从受伤骨折到本次治疗间隔时间为4.9～17.2周。骨折线5例为单发骨折、4例为双发骨折、2例为多发骨折。

1.2 手术方法

所有患者术前行X线及CT三维重建等检查，了解骨折的部位、骨折线数目以及骨折端错位情况。对张口轻、中度受限患者，制作石膏模型，根据影像学资料进行模型外科，恢复相对正常的咬合关系，同时确定截骨部位及手术方案。所有患者均采用鼻腔插管全麻，术前上颌间牙弓夹板，选择口内切口(下颌角处多采用口外切口)或联合入路（如合并下颌角或髁状突骨折），暴露陈旧性骨折部位。凿开骨痂，仔细修整断端，去除骨痂，将错位愈合的骨折段截开或按要求进行截骨然后上咬合导板。将牙骨段按设计要求移动，恢复咀嚼功能、咬合关系及面部外形后行钢板内固定，而后去除颌间结扎，但不取下咬合导板，待患者清醒后作颌间牵引。术后2周拆除牙合板。术后给予抗生素静脉滴注，每日用双氧水和生理盐水漱口。术后及出院时摄X片，同时嘱张口等功能锻炼。以后每月摄X片复查，作详细记录。

1.3 疗效评估方法

根据X线检查结果和临床体征，以术后6个月为时限，分为成功和失败。成功：患者基本恢复原有咬合关系，咬合力，颞下关节张口度接近或恢复正常，术后6个月示骨折线消失，为完全骨性愈合。失败：患者咬合关系异常，出现错合，伴有明显的咬和力下降和颞下关节张口受限，术后6个月X线片骨折线消失或可见，为错位愈合或延期愈合。

2 结果

11例均获随访，随访4～30个月，平均13个月。创面均一期愈合，术后随访至6月时X线提示骨折均愈合。其中10例张口度、咬合关系及脸形良好。1例虽张口度及脸形良好，但咬合关节欠佳，内固定固定8个月后予正畸矫形后恢复良好。总体优良率达90.9%。

3 讨论

陈旧性下颌骨骨折临床较为常见，其中受伤当时合并头颅外伤的病例最为多见。临床医师尤其是脑外科医师早期根据病情往往首先处理症状表现较为明显的脑外伤，未顾及颌面部的骨折或对颌面部骨折的处理存在缺陷，因此对外伤3～4周后未能做到正确处理的下颌骨骨折称为陈旧性骨折，常造成错颌、张口受限及面部畸形[1-2]。此外复位不理想及固定不当也是造成下颌骨陈旧性骨折需再次治疗的一个重要原因。也有部分患者不愿手术而采用颌间牵引复位，由于牵引方法欠佳及牵引时间较长，使得患者的依从性下降，这也是导致骨折断端错位愈合的另一个重要原因。

对明显影响口腔功能及脸形的陈旧性下颌骨骨折需采用手术治疗，同新鲜骨折一样，陈旧性下颌骨骨折同样需满足复位、固定及功能锻炼三大原则[3]，由于陈旧性颌骨骨折是涉及牙齿、颌关系、上下颌骨、颜面软组织多种组织的三维空间畸形，因此治疗必须按照正颌外科技术的原则[4]。

由于陈旧性下颌骨骨折一般为外伤后3～4周，故对少于3～4周患者，如果术中观察骨痂较疏松，术中较容易切开、松动，此类患者可直接从原骨折端切开矫形，在获得良好矫形的同时也使得手术创伤相对较小[5]。本组患者病程均超过1个月的病例，需按照术前设计的截骨面可从原骨折部位或按非原骨折线截开错位愈合的骨断端，将牙骨段按设计要求移动，纠正颌骨错位愈合，恢复咀嚼功能、咬合关系及面部外形后行钢板内固定。因此，此类患者术前需仔细的临床检查和影像学测量，认真分析陈旧性骨折遗留牙颌面畸形的原因，正确设计截骨的术式和部位、截骨块的移动方向和距离，使错位愈合的骨块移动到理想的位置，恢复正常的咬合、张闭口功能和颜面外形，从根本上彻底矫正陈旧性骨折的错位愈合[6]。不同的部位采用不同的截骨的方式[7]：下颌牙槽突骨折在根尖下5 mm处水平截骨，在移位骨段牙根外行垂直截骨；下颌骨正中、颏孔区、下颌体部骨折可选用原骨折部位的骨切开、阶梯状骨切开术、“Z”形皮质间骨切开术；陈旧性下颌骨正中、颏孔区、下颌体部骨折伴有软组织缺损时，牵张成骨术是一种很好的治疗方法；陈旧性下颌角、下颌支及髁突骨折，断端错位愈合不明显，牙弓连续，模型外科牙合关系对位良好时，手术可采用下颌支矢状骨劈开术。其中对于畸形较为明显的陈旧性下颌骨骨折由于截骨后骨段移动较大，其移动较大的间隙需植骨，本组2理畸形严重患者采用自体髂骨嵌入植骨疗效较为满意。

下颌骨由于其有强大的升颌肌群及降颌肌群附着，且附着在骨块的肌群牵引力方向不同，对骨折复位后的稳定性造成较大的拮抗，故术后需坚强固定。坚强内固定可提高骨段间的稳定性，加快骨段间的愈合，缩短颌间栓结时间，尤其对于颌骨陈旧性骨折截骨矫形患者，其固定牢靠程度更能得到发挥，为陈旧性下颌骨骨折二次解剖复位提供保证，对恢复恢复正常的咬合、张闭口功能和颜面外形能提供了可靠的保证。同时，患者能早期功能锻炼，对于下颌骨这种影响进食的特殊骨折治疗具有重要意义[9]。

目前，正颌外科技术及坚强内固定在治疗陈旧性下颌骨骨折中应用较为广泛，但术后再次骨不连、内固定松动、下牙槽神经损伤等并发症仍时有出现。术者需掌握陈旧性下颌骨骨折“功能优先、兼顾形态”的治疗原则[7]，术前根据三维重建进行精准、个性化的的截骨设计，术中精巧的手术操作及术后正确的康复锻炼才能取得满意的疗效。

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