药物治疗消化性溃疡的最新进展

朱增华

(黑龙江省农垦总局九三管理局七星泡农场医院 161435)

消化性溃疡(peptic ulcer)主要是指发生于胃和十二指肠的溃疡。加强胃粘膜保护作用，促进粘膜的修复，是治疗消化性溃疡的重要环节之一。与之相适应的增强胃粘膜保护作用而开发的胃粘膜保护剂也得到不断发展。大大地丰富了消化性溃疡病的现代药物治疗治疗学。药物治疗旨在消除或减弱侵袭因素，恢复或增强防卫因素。

1 H2受体拮抗剂

H2受体拮抗剂H2受体拮抗剂能阻止组胺与胃粘膜上的H2受体结合，使壁细胞胃酸分泌减少。国内常用的药物有3种，西咪替丁(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)。一日量分2次给与，也有夜间一次给与，获同样效果，即西咪替丁800mg，雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg。对十二指肠溃疡的治疗需用甲氰咪胍4-8周，胃溃疡需8-12周。

2 质子泵抑制剂(PPI)

使溃疡病的治疗增加了更为有力的手段。胃壁细胞顶端分泌小管的H+-K+-ATP酶使H+从细胞内排泌到细胞外，将细胞外的K+摄入到细胞内，进行交换。因此H+-K+-ATP酶又称质子泵，也称酸泵，是壁细胞分泌胃酸的最终环节。H+-K+-ATP酶抑制剂具有强大的抑酸作用。1979年H+-K+-ATP酶抑制剂奥美拉唑合成并用于临床。口服20mg/d，连续7天后，基础胃酸和最大胃酸排出量分别被抑制83.6%和83.6%;基础胃液pH由平均1.4上升到6.3，且药效持续时间长。服用40mg一次，3天后仍有18%的抑酸作用;治疗溃疡病2天内可以解除疼痛;用药2周和4周，十二指肠溃疡的愈合率分别达85%和97%，甚至100%。用药4周和6周，胃溃疡愈合率分别达70%和90%左右。对H2受体拮抗剂疗效不佳的病例也有效。继奥美拉唑之后又有兰索拉唑和潘托拉唑合成和问世，其作用、用法及效果与奥美拉唑相似。兰索拉唑和潘托拉唑的剂量分别是30mg和40mg，每日1次。质子泵抑制剂较H2受体拮抗剂虽能使溃疡愈合更快，但停药后也仍不免复发，不能使溃疡得到根治。因质子泵抑制剂目前价格较贵，多不作为一线药物应用。

3 增强胃粘膜防御机制的药物也可以使溃疡愈合

如硫糖铝、胶体铋及前列腺素制剂等治疗溃疡病其愈合率与H2受体拮抗剂的疗效相似。溃疡愈合后停药同样也不免复发。

4 根除幽门螺杆菌(Hp)的治疗

Hp感染是目前世界上人类最广泛的慢性细菌性感染。在发展中国家Hp感染率约在50～90%之间，且Hp感染率随年龄而上升。传染通过“口一口”及“粪一口”途径可能性最大，故Hp感染常有家家庭聚居性，根除疗法是治疗消化性溃疡的一种最有效、最廉价和最简单的方法。单一药物不能彻低根除Hp。含铋剂三联或含质子泵抑制剂的三联方案，甚至是四联方案。但耐药已是当前一个热门的研究问题。

5 二联疗法

即两种药物联合应用。据现有报道，除胶体铋与呋喃唑酮联合应用(前者120mg每日1次，用4周，后者0.1g每日3次，用2周)，根除率可达80%，价廉，适合我国目前的经济现状，可考虑应用外，其余各种二联疗法经临床研究，其根除率只有50%左右，不宜采用。

6 三联疗法

所谓的标准三联疗法是以胶体铋为主，加用两种抗生素，其标准剂量是:胶体铋120mg每日4次用4周，加四环素(或羟氨苄青霉素)500mg每日4次用2周，甲硝唑400mg每日4次用2周。Hp根除率可达90%。但这种剂量副作用约30%，多不能耐受。而将这两种抗生素的剂量减半，即四环素(或羟氨苄青霉素)改为500mg每日2次，甲硝唑改为400mg每日2次，经国内、外临床观察，其疗效与标准剂量相似，但副作用大为减少，一般都能耐受，已在国内外广泛应用，此即所谓的低剂量标准三联疗法。近年报道的新三联1周疗法，是将胶体铋改为质子泵抑制剂加用两种抗生素:用PPI(奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg)每日2次加克拉霉素500mg每日2次和羟氨苄青霉素1000mg每日2次。溃疡病经1周治疗后，不再用其它任何抗溃疡药，4周后复查，溃疡愈合率达90%以上，Hp根除率也达90%以上。另外，还有报道采用低剂量新三联1周疗法:PPI为每日1次或每日2次，将两种抗生素的剂量减半，即克拉霉素改为250mg每日2次，羟氨苄青霉素改为500mg每日2次;也可用克拉霉素250mg每日2次和四环素500mg每日2次;或克拉霉素250mg每日2次和羟氨苄青霉素1000mg每日2次;或羟氨苄青霉素1000mg每日2次和甲硝唑400mg每日2次。疗效均与上述的大剂量新三联疗法相似，其胃溃疡与十二指肠溃疡的愈合率无显著差异。这些疗法的治疗机制可能是PPI提高了胃内的pH，而最适合Hp生长的pH带较窄。胃内的高pH环境影响Hp的代谢，不利于其生长，并使其对抗生素的敏感性增高。