护理人员血源性暴露及心理应激反应的研究进展

韩 梦，庞晓丽，崔 锋

随着社会的不断进步，竞争的不断加剧，护理工作中的心理应激日益成为人们关注的研究领域。护理人员长期工作在多种“应激源”作用的环境中，是职业暴露尤其是血源性暴露的高危群体［1］。目前，我国医院血源性传染病病人人数逐渐增加，医务工作者尤其是护理工作者面临的血源性暴露潜在风险不断提高，它对护理人员身体及心理健康造成了直接威胁，既不利于病人的康复，又有碍于医疗事业的发展。现就护理人员血源性暴露及其心理应激反应的研究综述如下。

1 血源性暴露

1.1 血源性暴露的研究概况 血源性暴露是指医疗单位或实验室工作人员由于接触病人含有传染性病原体的血液或其他体液而造成的暴露［2］，主要包括锐器所致的经皮损伤暴露和经皮肤黏膜直接接触暴露两种途径。世界卫生组织估计，在3 500万的医务人员中，每年大约300万人有经皮暴露的风险，其中超过90%都发生在资源受限的国家中［3］。2009年，我国贵州省的23所医院1 890名医务人员中，锐器伤的发生率为64.07%，平均每年受伤2.82次/人［4］。国内外研究均显示，锐器伤是血源性暴露的主要途径，护士是发生锐器伤的高危群体［5］，暴露率最高的地点是手术室，急诊室次之［6，7］，大多数锐器伤发生在上午繁忙时段［8，9］，最常见的血源性暴露源为乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）及人类免疫缺陷病毒（HIV）［10］。我国有关护理人员血源性暴露的研究有很多，也取得了一定的成果，但研究方向大多局限在锐器损伤，对经皮肤黏膜直接接触暴露的情况还有待进一步研究；研究内容多集中于暴露源、发生率、高危人群、原因及环节，较少涉及应对方法及干预性试验研究。另外，总体样本量较少，研究范围还仅局限于某一省市或是某一医院，缺乏大区域多样本数据的收集及全国常模的建立。

1.2 血源性暴露的危险因素

1.2.1 护士自身因素 防护意识不足是增加血源性暴露的主观因素，操作不规范，不能正确处理穿刺针头是发生暴露的主要原因［6］。部分护理工作者在治疗及操作过程中不能严格执行戴手套、眼罩等防护制度，忽视正确的操作步骤［11］，养成不良的个人行为及操作习惯，存在血源性暴露发生的潜在风险。另外，护龄也直接影响针刺伤的发生，两者呈负相关，低年资护士是血源传播性疾病职业暴露发生最高危群体［6］。

1.2.2 工作性质因素 长期超负荷工作也是导致护理人员血源性暴露的主要原因［12］。我国医院护士人力资源配置严重不足，大约有86.2%的护士因缺编严重、超负荷工作产生严重的心理压力［13］。目前我国医患关系紧张，护士精神压力大，加上治疗时间比较集中，病人病情复杂多变。无论是体力上的消耗，还是精神上的高度紧张，都增加了护士血源性暴露的风险。

1.2.3 工作环境因素 抢救环境及繁忙的工作环境都会增加血源性暴露的危险，操作时光线不足、空间狭小、嘈杂或随意放置针头等也是针刺伤发生的重要原因之一［9］。急诊科抢救工作繁忙紧张，环境嘈杂拥挤，病人病程短、发病急，病情复杂多变，半开放的抢救场所使护士的操作多处于病人家属直视下，护士心理压力增大，处于高度紧张状态，导致该科室人均年锐器伤的发生次数显著高于其他科室［14］。

1.2.4 教育及管理因素 血源性暴露问题近年来在我国越来越受到重视，但从教育到管理仍显得力度不够。我国护理教育体系中尚无有关护士职业防护课程，虽然部分院校开展了职业防护教育，但因没有统一、系统的教材，实际效果令人不满意［15］。医院缺乏职业安全岗前培训，只有16.9%急诊工作人员的防护知识主要从医院培训中获得［16］。护士发生血源性暴露后，医院缺乏规范的上报监控体系及相关心理支持系统。

2 护士血源性暴露后的心理应激反应

2.1 护士血源性暴露后心理应激的研究概况 心理应激是指机体在某种环境刺激作用下，由于客观要求和应付能力不平衡，所产生的一种适应环境的紧张反应状态。应激的结果分为消极应对和积极应对两种。研究显示，护理人员血源性暴露后多采取自责、退避等消极被动应对方式，而较少采取解决问题和求助等积极应对方式［17］，严重影响护理工作者身心健康及工作质量。国内进行有关护理人员心理应激反应的调查研究中多采用问卷调查法，常用的量表有症状自评量表（symptom checklist－90，SCL－90）［17，18］、简易应对方式问卷［17－20］、创伤后应激障碍自评量表［21］等，这些量表均具有较高的信度及效度，通过对其调查结果进行统计学分析，为相关研究提供了有力的依据。总体来说，首先，国内对于有关应激心理的研究方法还仅局限于回顾性问卷调查，很少有前瞻性试验研究，缺乏系统及深入的纵向研究。其次，研究的内容大多为护理人员面对多种应激源而出现的心理应激，或是某一科室护理人员针对某一应激源而出现的心理应激，缺乏对血源性暴露这一特定刺激产生的心理应激的研究，也缺乏不同科室之间的差异性比较。最后，应激一词属于心理学概念，但有关护士心理应激反应的研究大多是由护理工作者进行的，很少有心理学工作者的参与。

2.2 护士血源性暴露后的心理应激反应 医务人员因职业暴露感染血源性疾病的风险日渐增加。目前我国医院尚缺乏规范的上报制度、有效的支持体系及完善的咨询系统，更是缺少专业的心理辅导，医务人员尤其是护理人员在血源性暴露后极易产生心理障碍。胡聂等［22］对8名1个月～3个月内发生针刺伤的护生进行质性访谈，结果显示，护生发生针刺伤后，会产生非常强烈的情绪变化和心理变化，主要表现为担心、害怕、恐惧、哭泣及不知所措，其程度随着针刺伤发生频率的增多而降低。应菊素等［23］对北京市急诊量前10位三级甲等医院的454名急诊护士进行问卷调查，结果显示大部分急诊护士针刺伤后心理状态为非常害怕却消极无奈，与彭凌等［24］的调查结果基本一致。目前我国相关研究大多停留在护士发生血源性暴露后心理应激反应的简单定性表述，如担心、害怕、焦虑、恐惧等，对其程度缺乏定量研究。另外，研究很少涉及多次发生血源性暴露的具体心理应激变化、原因及其影响等方面。最后，针对护士血源性暴露后产生的心理应激，缺乏相关干预性措施的探讨及实施，更缺乏心理学专业人士的参与及与心理学相关的干预性试验研究。

3 防范措施

3.1 加强职业安全教育，提高自我防护意识 提高护士自身防护意识是减少血源性暴露的关键［6］。学校及医院可通过集体宣教、专题讲座、订阅杂志、利用展板或宣传册及多媒体等方式［25］，对护生及护士进行有关职业防护知识、自身防护意识、操作技能、心理健康知识等的持续性培训，规范其操作行为，改正不良的操作习惯，熟练掌握防护方法及职业暴露后的处理方法［16］，严格遵守操作流程及消毒隔离制度，注意正确规范的洗手和手消毒，并将防护知识纳入考试内容［26］，使全体护理人员充分意识到血源性暴露的危险性。

3.2 增加安全防护设施，改善医疗工作环境 医院管理者要充分认识血源性暴露的危害性，创造安全健康的工作环境［25］。工作时配备必要的防护工具，如手套、口罩、护目镜及隔离衣等，物品放置做到定位、定数、定时检查，革新并推广安全的医疗器械，加强锐器废弃物处理及丢弃的管理。改善工作环境，操作时光线要充足，空间要宽敞［9］，工作繁忙而人员配备不足时，护士长能科学弹性排班，恰当安排班次及工作时间，实行人性化管理，减轻护理人员的工作压力与紧张情绪。同时医院也应加强人力资源管理，完善人员配置，逐步改善护患比例失调的状况［12］。

3.3 建立健全相关规章制度，完善上报监控体系 加强医院感染管理制度的建立，为护士建立健康档案［27］。对护生及新上岗的护士进行健康体检，对工作在血源性暴露发生高危科室（如手术室、急诊科、门诊输液室及传染科等）的护理人员给予乙肝疫苗接种［28］，对在职人员定期组织体检，对高危人员定期防治和检查。医院还应规范医务人员暴露后的处理措施，完善职业防护上报制度和上报程序［29］，建立健全职业暴露登记制度评定系统，设立预防锐器损伤的预警机制，完善保险制度，医院应加强与保险公司的沟通与合作，探索为医务人员购买职业防护保险，为降低医务人员职业风险提供更好的保障［30］。

3.4 提高护士的心理素质，建立完善的支持体系 科室应营造良好舒心的工作氛围，减少护理工作者精神及心理压力，保持护理人员心情舒畅，丰富护士的业余生活，开展各种文体活动。医院可在晋升职称、奖金分配等方面，适当给予优惠政策，减轻护士的后顾之忧，提高其生活待遇，激发其工作热情，从而提高护理人员的心理素质和心理承受能力［31］。对于已经发生血源性暴露的护理人员，更要重视他们的心理变化及应激反应，建立完善的支持系统，关心暴露人员的心理状况。护理人员职业暴露发生后多处于消极的心理状态［24，25］，需要得到专家的心理咨询，以缓解心理压力，医院应设立职工心理咨询室，为暴露者提供心理支持，缓解其自责心理和对暴露的恐惧心理，指导其以正确的态度面对暴露［32］，护理管理者及同事应给予关心、爱护、帮助及心理支持，做好心理疏导，减少其心理伤害。

4 小结

血源性暴露及其心理应激是近年来护理人员日益关注的重要问题。护理人员的职业安全不仅关系自身的健康，而且影响医疗护理质量。随着我国血源性传染疾病病人就诊人数的不断增多，作为发生血源性暴露高危群体的护士面临的感染风险亦不断增加，因此开展护士血源性暴露及其心理应激反应的研究势在必行。只有在护士自身、学校相关部门、医院管理部门和社会的共同努力下，建立一个完善健全的血源性暴露防护及上报监测系统，才能从根本上保障护士的切身安全及身心健康，尽可能地减少血源性暴露的发生，减弱护理人员发生血源性暴露后消极的心理应激反应，促进护理专业的健康蓬勃发展，从而有利于整个医疗秩序的正常运行。

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