前列腺癌磁共振诊断的优越性和局限性

王良

·述评·

前列腺癌磁共振诊断的优越性和局限性

王良

前列腺病变；前列腺肿瘤；磁共振成像

前列腺癌(prostate cancer，PC)在我国其发病率呈明显上升趋势。PC的诊断、鉴别诊断、治疗疗效评估对指导患者治疗方式的选择和提高患者预后意义重大。PC临床诊疗指南确定了影像学包括MRI的应用价值和局限性(图1)。目前PC的影像研究主要集中于多参数磁共振成像(Multi-parametric MRI，Mp-MRI)扫描方案的优选、PC的检出和恶性程度的无创评估、治疗疗效评估、穿刺活检引导技术以及新检查序列技术的应用。本期前列腺MRI专题文章对其中大部分内容进行了研究和报道，能够为我们进一步的研究提供参考和借鉴。

图1 NCCN前列腺癌临床诊疗指南(2014)。

前列腺多参数磁共振成像扫描方案的优选

Mp-MRI是指常规序列结合功能序列的MRI扫描[2]。常规序列主要是指T1WI和T2WI，功能序列主要包括磁共振扩散加权(DWI)、磁共振波谱(MRS)、磁共振动态增强(DCE-MRI)等。高分辨力T2WI联合两个以上功能序列的Mp-MRI，可明显提高PC诊断的敏感度和特异度，被认为PC最有效的检查方法[3]，但T2WI联合两个以上功能序列的Mp-MRI检查时间长、费用昂贵，目前在我国难以普遍推广。因此，实际工作中应根据临床需要对检查方案进行优选。欧洲泌尿生殖放射学会推荐T2WI+DWI+DCE-MRI作为PC诊断的扫描方案[3，4]，但也有研究认为T2WI+DWI对PC的诊断效能仅略逊于T2WI+DWI+DCE-MRI，两种扫描方案差异没有统计学意义[5]。因此，Mp-MRI中最优化组合的筛选和评价还需要进一步深入的研究和探讨。

前列腺肿瘤检出和恶性程度的无创评估

PC的检出和恶性程度的无创评估是PC MRI研究的一个重要方向。定量参数具有恒定性，可以进行同一患者自身内、不同患者间及不同研究中心间的比较，便于诊断标准的制定和保证诊断的准确、客观。目前，穿刺活检的Gleason评分是我国评估PC分化程度和预后情况的一种主要根据。但是，穿刺活检是一种有创性检查，有一定的并发症发生率，部分患者难以接受，更难以作为长期检测的方法。DWI的定量参数表观扩散系数(ADC)值、MRS(胆碱+肌酐)/枸橼酸盐比值(CC/C)、DCE-MRI的定量参数等在PC的诊断价值研究及其与PC Gleason分级的相关性研究也是PC影像研究的一项重要内容。研究认为，ADC值、CC/C在PC的诊断中都有较高的准确度和特异度，ADC值、CC/C与PC的Gleason分级具有很好的相关性[6-8]。DCE-MRI的定量参数对PC的诊断有重要意义[9]，但其与Gleason分级的相关性研究尚存在分歧[7，9，10]。总之，MRI能够定量诊断PC，使PC Gleason分级的无创评估成为可能，其是否能够代替穿刺活检还需要进一步的研究。

前列腺瘤治疗疗效评估

当前的肿瘤疗效评价体系仍以瘤体体积的改变为主要评价指标，滞后于肿瘤细胞坏死、血管闭锁、凋亡等功能性改变。如何在早期准确评估PC治疗的疗效，避免无效的过度治疗，对防止无效治疗对患者健康的损害、避免不必要的经济负担有重要意义。MRI对PC治疗后疗效评估有重要价值，尤其是PC放疗后和根治性切除后复发灶的检测[11]。

PC穿刺活检引导技术

当前，PC活检穿刺多数是在经直肠超声检查(transrectal ultrasonography，TRUS)引导下进行的系统性穿刺，但TRUS介导下系统性穿刺活检存在一定的漏诊率，特别是移行带PC。由于MRI较超声能更好地检出和定位病灶，MRI介导下PC活检穿刺技术发展迅速，包括新的MRI引导的穿刺活检设备[13]、MRI超声融合技术引导的穿刺活检[14]等。与TRUS引导的系统性穿刺活检相比，MRI引导的靶向穿刺活检具有准确率高的优点。

前列腺扫描序列的应用

新的扫描序列不断应用于临床，如GE公司的高分辨力扩散加权成像中的小视野扩散加权成像、Siemens公司的分段读出扩散加权成像、体素内不相干运动扩散加权成像、动脉自旋标记等。这些最新的影像检查技术在PC诊断中的报道甚少，在PC诊断中的应用价值值得进一步研究和探讨。

前列腺MRI专题简评

本期“前列腺MRI”专题为我们提供了8篇内容新颖、创新性强的优秀文章，汇集了国内学者在此领域的较为前沿的研究，重点探讨PC的MRI诊断。

本期专题中叶锦棠和张晓东等分别探索了体素内不相干运动成像(intravoxel incoherent motion，IVIM)序列和动脉自旋标记(arterial spin labeling，ASL)序列鉴别PC癌区和非癌区的价值，初步研究结果表明这两种序列的定量指标在PC癌区和非癌区之间差异具有统计学意义。IVIM和ASL能够评价组织微循环功能，尤其适用于不能使用对比剂的可疑PC患者。

前列腺特异性抗原(prostate specifil antigen，PSA)是PC监测治疗的一种广泛使用的方法，但PSA并不是PC的特异性标记物，多种因素可引起PSA的升高，因此单纯的PSA检查会影响治疗评估的准确性。刘会佳等研究了DWI对PC的疗效监测效果，研究表明PC患者治疗前后ADC值与PSA均呈负相关。PSA结合ADC值能够帮助临床医生更加准确地评估PC疗效。

刘会佳等和景国东等各自探讨了DCE-MRI定量指标诊断PC及PC Gleason评估的价值，他们的研究结论不尽相同。刘会佳等研究认为DCE-MRI定量参数Ktrans、Ve及Kep值在前列腺癌区和非癌区的差异均有统计学意义，癌区的Ktrans值与Gleason评分呈正相关。景国东等的研究认为在PC癌区与非癌区Ktrans、Kep差异有统计学意义，但Ve差异无统计学意义，癌区的Ktrans、Kep、Ve值与Gleason评分也无明显相关性。两项研究结果不同的原因可能是样本的个体差异及MRI设备等因素造成的。DCE-MRI定量指标诊断PC及PC Gleason评估的价值还有待于进一步大样本及循证医学的研究。

慢性非特异性肉芽肿性前列腺炎(nonspecific granulomatous prostatitis，NSGP)临床中较为少见，易与PC相混淆，鉴别困难。本期专题中李亮等研究了NSGP的MRI表现，认为DCE-MRI可能有助于该病的诊断及鉴别诊断，其研究能够加深我们对NSGP MRI表现的认识，帮助鉴别PC与NSGP。

传统的单次激发扩散加权成像对PC的诊断有重要意义，但不可否认的是其存在分辨力低、伪影多、变形严重等不足。本期专题中闵祥德等探讨了一种新的高分辨力DWI在前列腺中的应用价值，初步研究结果显示与传统的DWI相比，高分辨力DWI能够提供更高质量的图像，更有利于前列腺病变的显示。

此外，分子影像学应用影像技术在生物体内进行细胞和分子水平上的研究，为PC的早期诊断、治疗和疗效监测提供了新的思路和技术路径。魏超刚等综述了PC基因治疗及Mp-MRI研究进展，介绍了与PC基因治疗的结合应用。超极化碳-13磁共振波谱诊断前列腺癌的首个临床实验已经完成[15]。快速发展的MRI/PET可能为转移性前列腺癌的靶向治疗做出贡献[16]。

总之，MRI在PC个体化诊疗过程中发挥了重要作用，从而使许多患者从中受益。随着进一步的研究和新技术的应用，MRI将会在PC诊断、鉴别诊断、治疗疗效评估中发挥更为重要的作用。

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《放射学实践》(英文稿)稿约

《放射学实践》是由国家教育部主管，华中科技大学同济医学院主办，与德国合办的全国性影像学学术期刊，由国内著名影像专家郭俊渊教授担任主编，创刊至今已28周年。本刊坚持服务广大医学影像医务人员的办刊方向，关注国内外影像医学的新进展、新动态，全面介绍X线、CT、磁共振、介入放射及放射治疗、超声诊断、核医学、影像技术学等医学影像方面的新知识、新成果，受到广大影像医师的普遍喜爱。

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《放射学实践》编辑部

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科

王良，男，博硕士生导师，主要从事腹部影像学诊断工作。

R737.25; R445.2

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1000-0313(2014)05-0466-03

2014-04-25)