胎教与儿童孤独症的相关性研究

李海峰，孙爱军，徐佳露，王江平，夏哲智

(1.浙江大学医学院附属儿童医院, 浙江 杭州 310003；2.浙江省残疾人康复指导中心智障(孤独症)儿童康复中心，浙江 杭州 310000)

0 引 言

儿童孤独症(Childhood Autism)又称儿童自闭症，是一种以社会交互障碍、语言交流障碍及重复刻板行为和兴趣狭窄为特征的精神发育障碍性疾病，多起病于婴幼儿期.其发病率最早报道为5/万以下；但随着《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)和《国际疾病分类》第10版(ICD-10)等诊断标准的出台及应用，孤独症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder，ASD)逐渐取代了“孤独症”这一诊断名词，该谱系障碍主要包括典型孤独症、Rett综合征、童年瓦解性精神障碍、Asperger综合征和未分类的广泛发育异常，由此而致检出率增加；且人们对ASD认识不断加深及检查方法逐渐完善，均使ASD患病率总体呈上升趋势.至于确切发病率是否增高，以及确切病因，目前尚无定论[1].有大量的证据认为氧化应激、炎症和免疫失调的综合因素是可能的原因，最近的研究大多数支持孤独症是一种由外部环境因素作用于具有孤独症遗传易感性的个体所致的神经精神发育综合征[2-4]. 文献报道，因为处于免疫系统发育中的胎儿其中枢神经系统对外源性和内源性信号非常敏感，因此产前因素可能与ASD的发生有关[5-6].本文着重研究探讨孤独症儿童的人口学特征、孕期分娩状况及不同胎教方式等产前因素的差异及对ASD的影响，为探索预防和辅助治疗方法提供依据.

1 方 法

1．1 研究对象

确诊孤独症儿童及健康体检儿童各60名.

1.1.1 纳入标准

1)符合国际疾病诊断系统第10版(International Classification of Disease, tenth edition, ICD-10)儿童孤独症诊断标准(F84.0)，符合中国精神障碍分类与诊断第3版(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease(Childhood Autism Rating Scale, CARs))达到儿童孤独症诊断界值.

2) 获得医院伦理委员会批准，家属知情同意.

1.1.2 排除标准

1)诊断不明确；2)伴有其他神经系统器质性疾病；3)患有严重躯体疾病.

1.2 评估工具

孤独症行为检查量表(Autism Behavior Checklist, ABC).

1.3 问卷调查

问卷内容包括父母人口社会学信息、孕期和分娩危险因素、研究对象出生状况、胎教情况等.

1.4 数据分析

1.4.1 对所有调查表进行统一的整理、编码，利用Epidata进行数据的录入，建立数据库，采用专业统计分析软件 SPSS统计软件对数据进行逻辑检查后进行统计分析.

1.4.2 描述性分析：计数资料采用卡方检验.

1.5 质量控制

1.5.1 在进行调查前，首先通过查阅大量相关文献资料设计调查问卷，经过预调查对自拟调查问卷进行修改和完善，确保调查项目简洁、意义明确、语言通俗易懂.

1.5.2 严格按照要求选择调查对象，并由研究者本人采用统一设计的调查问卷对调查对象进行调查.

1.5.3 向调查对象解释调查目的与意义，取得调查对象的配合，使之能够重视此次调查，认真回答问卷.

1.5.4 现场对所有调查问卷进行严格复核，及时发现漏填、错填的调查问卷，并让被调查者补填、改正.

1.5.5 所有数据资料由研究者本人统一编码，采取双份录入，并进行一致性检验与逻辑纠错检查.

2 结 果

2.1 人口学特征

本文调查分析60例孤独症儿童中，男童53例(88.3 %)，女童7例(11.7%)，男女性别比例为7.6∶1;并随机选取60例健康儿童作对比，男童45例(75.0%)，女童15例(25.0 %)(P>0.05).与健康儿童相比，孤独症儿童组家庭收入较低(P<0.01)，而孤独症儿童组父亲的文化程度较健康儿童组为高(P<0.05).见表1.

2.2 孕期和分娩危险状况

从孕期及分娩状况而言，孤独症儿童较于健康儿童的剖宫产率为高(P<0.01)，且存在明显的家族史倾向(P<0.05).见表2.

2.3 胎教状况

从胎教形式来看，孤独症儿童与健康儿童在直接胎教及间接胎教形式上无明显差异(P>0.05)，结果见表3.

表1 孤独症儿童与健康儿童人口学特征

表2 孤独症儿童与健康儿童孕期和分娩状况

表3 直接胎教和间接胎教状况

2.4 胎教特征

从音乐胎教、语言胎教、抚摸胎教和光照胎教情况来看，健康儿童的胎教开始时间均早于孤独症儿童(P<0.05)，但两者平均每日的胎教次数及平均每次胎教时间无明显差异(P>0.05).胎教时孕妇的心情也并无表现明显差异(P>0.05).胎教中父亲的参与程度存在部分差异(P<0.05)，但并无一致性趋势.结果见表4.

表4 音乐胎教、语言胎教、抚摸胎教和光照胎教的特征

3 讨 论

儿童孤独症是一种由外部环境因素作用于具有孤独症遗传易感性的个体所致的神经精神发育综合征，是一组广泛性发育障碍，其症状主要表现在语言发展障碍、社会交往障碍、认知障碍、感知觉障碍方面[7].本文试图从孤独症儿童父母人口社会学信息、孕期和分娩危险因素、胎教状况等方面探讨外部环境因素对于孤独症的影响，探讨可能的发病机制.

文中调查显示孤独症儿童男女性别比例为7.6∶1，男性患病率明显高于女性，与此前对中国大陆孤独症患儿调查中所呈现的男女比例差异相一致[8].而男女发病率的差异亦作为孤独症的特征之一，目前的研究认为此差异与性连锁基因的表达、激素水平及孕期母体环境等相关[9].但此前的文献报道，男女患儿患病比例约为4∶1[10-11]，而本文所得的比例远高于此，考虑与单一机构的样本选择相关.

本文的调查表明孤独症儿童组家庭收入相对较低，父亲的文化程度相对较高，而母亲的文化程度无明显差异.对于父母亲的文化程度与孤独症发生的关系尚存在争议，Kanner[7]认为父母文化程度越高，孩子发生孤独症的几率越高，认为此与亲子之间缺乏沟通等不良亲子关系相关.但反对者则认为这也可能是由于病例来自于孤独症训练机构这一抽样误差所致.本文提示患儿父亲的文化程度较对照组高，但家庭收入并未见增长，支持其为孤独症发生的危险因素.但父亲在早期胎教中的优势作用并未在文中得以体现，与孤独症患儿相比，健康儿童父亲在胎教中的参与程度并未体现一致性趋势，父亲在胎教中参与程度的多寡均不能作为孤独症发生的危险因素得以证实.

从孕期及分娩情况来看，孤独症儿童的剖宫产率明显高于健康儿童，与此前的报道结果相同[12]，但Bilder等认为生产时臀位与孤独症的发生相关，纠正因臀位剖宫产的因素，并未显示剖宫产与孤独症的相关性[13].同时在本文的调查中显示孕母的情绪以及胎教时的情绪在两组儿童中均无明显差异.而此前Dheeraj等在瑞典及英国进行的大规模回顾性研究中亦未发现孕前及孕期母亲的紧张情绪与孤独症发生的相关性[14]，尚无法证实母亲孕期的负面情绪变化能增加孤独症发生的风险.

本文的家族史调查表明孤独症患儿可具有明确的家族史，孤独症具有遗传易感性及家族聚集性.尽管本文的调查中尚未发现有同胞共患病的病例，但有报道称，孤独症患儿的遗传易感性高达50%，同卵双生子的共同发病率明显高于异卵双生子及同胞的共同发病率[15].

本文比较孕期不同的胎教形式对于孤独症形成的影响.直接胎教指通过对腹部的刺激来触摸宝宝，给宝宝听音乐，用光来刺激胎儿的视觉，常和胎儿对话等胎教方法;而间接胎教是指通过对孕妇的作用来影响胎儿的方法.孕妇的情绪波动、身体状况、饮食习惯等方面都对胎儿的发育起着至关重要的作用.孕期进行胎教可以刺激胎儿的感觉器官，有助于胎儿神经系统的发育[16].从胎教形式而言，直接胎教与间接胎教模式在孤独症儿童与正常儿童间并无明显差异.而比较直接胎教形式——音乐胎教、语言胎教、抚摸胎教和光照胎教，健康儿童的胎教开始时间均早于孤独症儿童，尽管在平均每日胎教次数及平均每次胎教时间上尚未体现一致性趋势，提示胎教可能有利于儿童神经心理发育.目前认为，孤独症是由于脑结构和功能异常所致的神经性疾病，受机体内外环境的共同作用.而孕期胎教可能为其影响因素，影响孤独症的发生发展.诸如音乐疗法在阿斯海默病及及血管性痴呆的治疗中被认为可能具有保护、修复脑神经以及促使脑神经再生的功效[17]，本文的调查也提示音乐胎教等直接胎教形式的早期应用似乎可减少孤独症的发生率.但早期胎教是否能成为孤独症的保护因素尚有待进一步研究.

孤独症具有明显的遗传易感性，外部环境如胎教可能会对其发生产生影响，因此要关注孕期胎教，以减少孤独症的发生.

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