新医改背景下广州市城乡基层医疗卫生服务体系效率研究

王春晓 岳经纶

1 中山大学政治与公共事务管理学院，广州，510275；2 广州市卫生局，广州，5101803 中山大学中国公共管理研究中心，广州，510275

2009年新一轮深化医药卫生体制改革将健全基层医疗卫生服务体系建设列为5项重点改革任务之一。5年来，在政府不断增加投入、医保全民覆盖、创新配套政策等条件下，社区卫生服务中心和卫生院的资源投入和服务产出状况均有所改善。然而，卫生资源投入不仅包括医疗设备、建筑用房等硬件投入，还包括管理水平以及专业技术人员等软件投入，因此应结合城乡服务体系投入产出的特点区别性地调整资源配置，更好地利用有限资源，促进效率和质量提升。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

本研究数据来源于广州市卫生信息中心及现场调查。以卫生院、社区卫生服务中心为研究对象，每家机构为1个决策单元，收集2009-2013年投入产出指标的面板数据。2009年，广州市共有33家卫生院和35家社区卫生服务中心设置病床，在排除5年来8家改制或合并的卫生院和取消病床设置的7家社区卫生服务中心后，剩下的25家卫生院和28家社区卫生服务中心在组织体系、管理制度、功能定位、运行机制、规模和服务对象上均有较高的可比性，基本符合数据包络分析法对数据的要求[1]。

1.2 方法

全要素生产率(Total Factor Productivity， TFP)增长率常常被用来分析要素生产效率对经济增长产生的贡献，从而判断经济增长方式及其变动[2-3]。DEA-Malmquist分析法是测算和分解TFP指数增长最常用的方法，已广泛应用于工业、农业、商业等行业生产效率的动态变化研究， 卫生领域也有一些文献积累。但以往的分析往往用实证方法对微观单元个体或区域卫生经济系统进行效率评价，较少将城乡服务体系纳入到统一的框架内进行对比研究[4]。因此，本文拟以社区卫生服务中心作为城市基层服务体系代表，卫生院作为农村基层服务体系代表，借助Deap2.1软件，利用Malmquist指数方法，对新医改以来广州市基层医疗卫生机构投入产出动态效率进行测度和分解，揭示城乡绩效的差异性，从而为合理配置有限资源提供决策参考。

TFP指数可以分解为技术进步和技术效率的乘积。基于可变规模报酬假设，技术效率可以进一步分解为纯技术效率和规模效率的乘积。以上各指数值>1表明其效率呈进步趋势；指数值=1，表示该效率没有变化；指数值<1则表明效率呈退步趋势。

选取合适的投入、产出变量是测量生产率的关键环节之一[1]。新医改以来，基层医疗卫生机构除了承担基本医疗服务外，公共卫生服务任务日益加重。因此，在专家咨询和文献分析的基础上，考虑数据的可得性和模型对参数的限制，结合《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》，选择两套变量体系来评价基层医疗卫生机构的运营效率[5]。涉及物价相关变量以2009年为基期进行调整。见表1。

表1 基本医疗服务和公共卫生服务模型变量体系

2 结果

2.1 基本医疗服务效率分析

由表2可知，从基于产出的Malmquist指数看，53家机构全要素生产率年平均下降0.2%，技术进步下降0.3%，技术效率上升0.1%，纯技术效率上升0.5%，规模效率下降0.4 %。指标基本上变化不大，城乡基本医疗服务效率总体趋势是稍退步的。

从农村来看，卫生院全要素生产率年平均值为0.948，说明农村基本医疗服务效率总体趋势是退步的。技术进步为0.955，呈退步趋势；技术效率为0.993，基本没有变化，主要是因为纯技术效率增加不大、规模效率下降而导致。城市社区卫生服务中心全要素生产率年平均值为1.044，说明城市基本医疗服务效率总体趋势是进步的。技术进步为1.036，呈进步趋势；技术效率为1.008，变化不大，主要也是因为纯技术效率增加不大、规模效率下降而导致。

进一步将城乡两组数据取对数变换后，满足正态性和方差齐性。使用Student t检验对比两组总体均值发现，农村全要素生产率及技术进步分别低于城市相应指标，且有显著性差异 (P<0.001)。另外，技术效率及其分解因素(纯技术效率、规模效率)城乡没有显著性差异(P>0.1)。

表2 2009-2013年医疗模型Malmquist指数及分解

注：本文均值都是几何均值。

2.2 公共卫生服务效率分析

表3显示，从基于产出的Malmquist指数看，53家机构全要素生产率年平均上升18.1%，技术进步上升18.6%，技术效率下降0.4%，纯技术效率上升1.5%，规模效率下降1.9%。说明城乡公共卫生服务效率总体趋势是进步的。

从农村来看，卫生院全要素生产率年平均值为1.173，说明农村公共卫生服务效率总体趋势是进步的；技术进步为1.167，呈进步趋势；技术效率为1.005，变化不明显，主要是因为纯技术效率增加不大、规模效率下降而导致。与农村类似，社区卫生服务中心全要素生产率年平均值为1.189，说明城市公共卫生服务效率总体趋势也是进步的；技术进步为1.203，呈进步趋势；技术效率年平均值为0.988，呈退步趋势，主要也是因为纯技术效率增加不大、规模效率下降而导致。

将城乡两组数据取对数变换后，满足正态性和方差齐性。使用Student t检验对比两组总体均值发现，农村全要素生产率虽稍低于城市，但两组差异未达到显著性(P>0.1)。同样全要素生产率分解因素(技术进步、技术效率、纯技术效率、规模效率)城乡均没有显著性差异(P>0.1)。

表3 2009-2013年公共卫生模型Malmquist指数及分解

3 讨论

2009年新医改以来，各级政府加大了对基层医疗卫生服务体系建设的投入力度。然而，城乡基层卫生服务机构转换资源为产出的能力如何，效率是否随之提高也应成为决策者关注的问题。

3.1 基本医疗服务效率

5年间，广州市城乡基本医疗服务效率略为退步，表明新医改以来城乡基本医疗服务方面采取的改革措施未能发挥积极的作用。新医改后，政府办卫生院、社区卫生服务中心定位为公益一类事业单位，经费由财政全额核拨。政府注重考核基本公共卫生服务量，却未将基本医疗服务纳入考核机制。出于对公益性和公共卫生功能的强调，采取了“定岗定编定工资标准”和“收支两条线+绩效工资制”等“回归”到行政化的医改制度，这不利于基本医疗服务的开展，也背离“首诊在基层”的目标[6]。在此背景下，相当一部分基层机构为了应付考核不得不“轻医重防”。

进一步分解发现，城乡在全要素生产率及技术进步上有显著性差异，技术效率则没有差异。因此，可以认为城乡全要素生产率差异主要是由于技术进步差异所导致。①社会政策支出责任地方化，再加上地方政府财力不匹配，导致我国许多公共政策无法落到实处，特别是农村。目前，基层医疗卫生机构主要依靠县级政府财政投入，市级财政转移所占比例较小。本研究中，卫生院全部位于经济相对较弱的郊区，社区卫生服务中心则都位于经济实力较强的老城区。因医疗设施设备投入不足导致技术创新不足是阻碍技术进步的主要原因之一。②人力资源对新设备、新技术、新流程等掌握、熟练程度是另一影响因素。目前卫生院的人才数量和质量上仍比不上社区卫生服务中心。③与社区卫生服务中心将公共卫生与基本医疗服务并重不同，卫生院一直把主要精力及资源用于医疗服务。经过十余年新农合的运行，大多数卫生院已发展为二级医院，所配备的医疗设备和医护人员的医疗技术已能相对满足农村患者的常见病、慢性病需求。新医改后，基本药物制度下，药品价格大幅降低，却带来药品种类的缺乏、药品质量降低、无法满足临床需要等问题，导致很多原本已较为成熟的技术无法实施[7]。同时，在人员经费全额拨付、绩效工资“大锅饭”的背景下，将病情稍微复杂的患者借“双向转诊”之名转诊到县市级医院也较为常见。而卫生院将有限的人力资源主要投入公共卫生，也导致医疗服务技术下降。④城镇职工、居民基本医保制度和新农合制度在筹资水平、财政补助、保障方式、管理服务等仍有较大差异。“大病统筹”、门诊费用不予给付的现行医保政策实际上排除了基本医疗均等化。在增加政府投入的同时，要加快保障制度的建设。比如，2012年广州市就已将现行3项基本医疗保险制度主管部门统一调整到人力资源社会保障部门，具备整合现有资源的外部条件。政府可以先整合现行基本医疗保险制度及其管理资源，加快多层次医疗保障体系之间的互相衔接，扩大保障覆盖面，促进城乡基本医疗和公共卫生一体化。

3.2 公共卫生服务效率

5年间，广州市城乡公共卫生服务效率进步趋势非常明显，说明新医改以来各级政府对城乡公共卫生服务方面采取的改革措施发挥了积极作用。将“促进基本公共卫生服务逐步均等化”列为目标之一，采取逐年增加政府投入，不断完善组织管理结构及调整资源机构，逐步完善经费保障机制，建立健全城乡服务体系，明确考核指标等措施，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，不断促进了整个行业效率持续的提高。

从全要素生产率分解因素来看，与靠投资拉动的中国粗放经济增长方式相似，城乡公共卫生服务绩效增长结构失衡，主要来自于技术进步实现。增长的源泉在于采用高新技术设备、新服务流程以及推行新医改政策，如机构标准化建设、不良资产消化、全民医保基本实现、财政全额拨款、收支两条线管理等措施产生的技术进步。进一步分解发现，城乡在全要素生产率及分解因素(技术进步、技术效率、纯技术效率、规模效率)上并没有显著性差异，说明城乡公共卫生服务效率变化较为一致，有力促进了基本公共卫生服务均等化。

本研究还发现，公共卫生服务全要素生产率及分解因素均高于基本医疗服务，与李萌等人的研究结果相反[5]，可能原因是：其研究数据仅采用2010年的数据，且新医改后特别重视公共卫生服务量考核政策效应有一定迟缓；各地区机构经费来源方式不同，导致服务效率不同。

3.3 技术效率

无论是农村还是城市，无论是基本医疗服务还是公共卫生服务，技术效率基本变化不大，纯技术效率均稍呈进步趋势，规模效率均呈有所退步趋势，与刘海英等人对2002-2007年中国城乡卫生经济系统投入产出动态效率研究结果一致[4]。这说明新医改以来，人事制度改革仍不到位，效能改进或资源浪费的情况改善并不明显，应进一步完善管理措施。而规模效率下降主要由两种因素所导致，即投入不足或者是投入冗余。没有一定量适宜的人力资源，单纯依靠增加设备、改善房屋提高，将导致物力资源利用不充分及物力资源相对过剩。同技术进步相比，技术效率问题已成为制约城乡生产率增长的主要因素。

进一步分析发现，城乡在技术效率分解因素上并没有显著性差异。说明城乡均存在规模不经济和资源配置不合理的情况，结构调整与资源配置应是发展的重点。基层医疗卫生机构要从自身的经营管理上下工夫，要将实体性资源(人力、物力和财力)投入和体制性资源(资源配置体制和管理体制)投入充分综合起来，合理投入资源，提高技术创新应用能力，调整规模，促进生产率的增长。另外，在政府投入的同时，要加快多层次医疗保障体系之间的互相衔接，扩大保障覆盖面，促进城乡一体化。由于国内外尚没有完整的指标体系建立的研究。因此，在指标的选取上有待进一步的改进。

致谢：本研究得到中山大学张晋昕副教授、庄文嘉讲师，广州市卫生局申一帆博士等的支持和指导。

[1]杨顺元.全要素生产率理论及实证研究[M].天津:天津大学出版社，2006.

[2]Fare R，Grosskopf S，Lindgre B，et al. Productivity developments in Swedish hospitals: A Malmquist output index approach[M]. Boston: Kluwer Academic， 1994.

[3]庞慧敏，王小万.基于DEA的Malmquist指数的我国大型综合医院跨期效率研究[J].中国医院管理，2010，30(3):35-37.

[4]刘海英，张纯洪.中国城乡卫生经济系统投入产出动态效率的对比研究[J].农业经济问题，2010(2)：44-51.

[5]李萌，刘丽杭，王小万.基于DEA模型的湖南省29家社区卫生服务中心效率研究[J].中国卫生经济，2013，32(4):47-50.

[6]中国社会科学院.社会蓝皮书：2014年中国社会形势分析与预测[M].北京：社会科学文献出版社，2013.

[7]张新平，王洪涛，唐玉清，等.国家基本药物制度政策回顾研究[J].医学与社会，2012，25(9)：28-31.