交叉弹性髓内钉固定治疗移位掌骨颈骨折的临床研究

赵 萌

指掌骨骨折是临床上最常见的骨折，其中又以掌骨颈及掌骨干骨折最为多见。早期良好复位及固定对将来手部的功能起到决定性的作用，目前临床上多应用交叉克氏针、切开复位微型钢板内固定来治疗掌骨骨折。上述多种方法在单纯治疗远离掌指关节面的掌骨干骨折中均取得良好疗效并无明显差异，但在治疗掌骨颈骨折中却存在多种因素导致骨折愈合后掌指关节功能受限，如克氏针内固定术后松动退针，钢板内固定手术软组织剥离多，掌骨头缺血，损伤掌骨头关节面，关节囊水肿、粘连，肌腱损伤等。我院自2012年1月～2013年6月对32例38处掌骨颈骨折，均采用闭合复位交叉弹性髓内钉内固定手术治疗，效果满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组32例(38处)，男性26例，女性6例； 年龄18～49岁，平均35岁。单发骨折26例，多发骨折6例。致伤原因： 重物砸伤12例，道路交通伤16例，跌倒伤4例。本组均为新鲜闭合骨折，其中横形骨折9处，斜形骨折18处，螺旋形骨折11处。正位片成角>10°，侧位片成角>30°。伤后均采用患肢石膏托外固定，药物治疗消肿后择期行手术治疗，手术时间在伤后4～5d。

2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉，电动止血带止血。均采用顺行进针，进钉点位于腕背横纹，掌骨基底部近侧约5mm处。从掌骨近端干骺端的尺背侧及桡背侧分别做微型皮肤切口，用弹性钉开口器斜向髓腔的方向开口，选用10～16mm弹性髓内钉沿髓腔滑入，到达骨折线处时，透视下行掌指关节牵引，掌指关节屈曲90°，骨折处闭合复位，助手负责维持位置，术者推动弹性钉进入掌骨头，穿越骨折线处时尽量避免掌骨颈骨折端的分离移位。此时透视下可以依靠弹性钉尾端的弧度，旋转弹性钉来进一步调节掌骨头的旋转移位。最后推入弹性钉至关节面2mm以内做终末固定，钉尾预留3～5mm，弯向掌侧并埋于皮下。粉碎性不稳定骨折可选择性使用短臂石膏托手部功能位外固定2～3周。

结 果

单骨折手术时间在20～30min，全部患者被要求在术后第2d开始腕掌及掌指关节的伸屈活动功能锻炼。有石膏外固定的患者术后开始指间关节的功能锻炼，术后最迟3周拆除石膏托进行掌指关节的功能锻炼。有条件时进行术后物理康复理疗，直至正常范围。手术伤口均无感染，Ⅰ期愈合，术后4～6个月拔除弹性髓内钉。所有患者获得随访6～12个月(平均10个月)，骨折平均骨性愈合时间为(7．22±2．13)周。术后参照TAFS的评分标准，对掌指关节屈伸活动度进行评价,优24例(26处)，良6例(8处)，中2例(4处)，掌指关节功能优良率为93．75%，掌指关节屈伸活动度与健侧相对照无明显差异。典型病例见图1。

a b

c d

图1 患者男性，36岁，右手重物砸伤2h入院。a.术前正位X线片; b.术前斜位X线片； c.术后正位X线片； d.术后斜位X线片

讨 论

一般而言，手部骨折和脱位的闭合处理要优于手术治疗，需要手术治疗时，应该选择最简单的手术以达到所期望的功能要求[1]。掌骨颈骨折复位较掌骨干骨折复位相对简单，但对复位后力线及旋转角度的要求却高于掌骨干骨折，并且很难通过类似石膏托，小夹板等外固定维持位置。因此，尽管掌骨骨折手术指征多认为矢状位成角>40°，冠状位成角>10°，短缩>2mm，但为了能做到相对稳定的固定并进行有效的早期功能锻炼，避免掌骨头旋转畸形愈合，略低于此标准的掌骨颈骨折，我们仍采取了手术治疗。

在试行骨折复位时，成角和对位不良要比旋转移位明显，所以复位前后准确的前后位和侧位X线片对于判断骨折的位置是必须的。拍摄环指和小指掌骨的真正侧位像时，可将手置于旋后10°； 而示指和中指的真正侧位像时，则将手旋前10°，这样才能准确地判断旋转移位是否得以纠正。掌骨头旋转移位不能纠正，骨性愈合后将严重影响掌指关节的功能，因此我们认为掌骨颈骨折的治疗有别与掌骨干，其治疗要求要远高于掌骨干。

目前临床上常用的掌骨骨折的手术方法主要有克氏针髓内固定[2]、克氏针交叉固定、微型钢板螺钉固定，微型记忆合金环抱器内固定[3]。克氏针交叉固定的优点是创伤小，操作简便，取出时方便。缺点是会引起伸肌装置矢状束的粘连，后期容易出现脱针，造成骨折复位的丢失，皮外钉尾感染，对掌骨头也造成一定的损伤等[4]。微型钢板内固定[5]优点是坚强解剖复位内固定，但手术创伤大，软组织剥离范围广，毗邻的肌腱、韧带、关节囊受损，黏连挛缩瘢痕化，可能损伤掌骨头关节面，突出的钢板螺钉影响伸肌腱的正常滑动轨迹，造成掌指关节的功能障碍。微型记忆合金环抱器内固定在掌骨颈骨折中无法使用。单根弹性髓内钉[6]的应用已经被AO学者大量报道，在掌骨骨折的治疗中操作简便，特别有利于掌骨颈骨折的复位，缺点是虽然单根弹性髓内钉在髓内呈弧形“(”内固定，有上中下三个接触点，但其抗旋转能力仍然较差。张立山等[7]通过生物力学测试，三点折弯试验中，顺行髓内针的最大折弯力矩及抗弯刚度与钢板螺钉无明显差异，显著大于交叉克氏针。在扭转应力试验中，顺行髓内针的最大扭矩小于钢板螺钉，而与交叉克氏针无显著差异，顺行髓内针的扭转刚度小于钢板螺钉及交叉克氏针，说明单根顺行髓内针内固定有较好的抗弯性能，但抗旋转性能相对较差。我们的交叉弹性髓内钉治疗掌骨颈骨折解决了上述问题。

掌骨近端基底部在解剖上伴有伸肌腱及三角纤维软骨复合体，所以我们以掌骨基底部两侧为进钉口，用开口器钻孔，这样可有效地避开伸肌腱的滑动装置及尺神经手背支。掌骨颈骨折中又以第四、五掌骨最为多见，第四、五掌骨基底尺背侧为神经、肌腱的“裸区”，是顺行髓内针内固定术相对安全的入针区域[8]。掌骨颈骨折的复位技术类似于桡骨颈骨折，由于弹性髓内钉头部为“L”形，在穿入掌骨头松质骨后，容易与掌骨头卡为一体，此时可以应用“操纵”杆手法，将髓内钉做旋转来调节掌骨头的旋转移位，完成闭合复位。此时由助手维持位置，然后再将髓内钉推进1～2mm，到达软骨下骨以获得稳定固定，最终进钉时要正斜位透视防止穿出软骨面，髓内钉末端剪断后弯向掌侧埋入皮下组织以减少激惹。术后随访的X线片中发现，2根弹性髓内钉在掌骨髓腔内形成六点固定，并始终保持着双弧形，类似“X”形，进而有效地防止掌骨头发生旋转和成角。本组有2例由于弹性钉钉尾刺激发生了局部刺激及手指屈伸活动不适，在取出弹性钉后症状消失。

由此可见，闭合复位交叉弹性髓内钉技术治疗掌骨颈骨折具有创伤小，骨折愈合快，有效的弹性固定，可以早期进行掌指关节功能锻炼等诸多优势，实践证明是一种微创、安全、有效的治疗方法。

参考文献：

[1] 卢世壁,王继芳,王岩，等.坎贝尔骨科手术学[M].10版.济南：山东科学技术出版社,2001：3335-3336.

[2] 李青松,季亮,杨颇,等.经掌骨头两侧髁交叉克氏针髓内固定治疗掌骨干横形或小斜形骨折[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(10):917-918.

[3] 韩兴斌,马振兴,邢发杰,等.记忆合金环抱式接骨板治疗掌骨中段骨折20例体会[J].创伤外科杂志,2004,6(1):62-62.

[4] Kelsch Georg,Ulrich Christoph．Intramedullary k-wire fixation of metacarpal fractures[J]．Archives Orthop Trauma Surg,2004,124(8):523-526.

[5] 叶茂,赵菁,周涤沙,等.AO微型钢板内固定治疗掌、指骨骨折[J].创伤外科杂志,2005,7(3):217-217.

[6] 蔡豪祺,王志刚,蔡海清,等.单根弹性髓内钉治疗青少年掌骨骨折[J].中华临床医师杂志,2012,6(16):4699-4703.

[7] 张立山,潘勇卫,田光磊,等.顺行髓内针内固定术治疗掌骨骨折的生物力学研究[J].中华外科杂志,2010,48(8):606-609.

[8] 张立山,潘勇卫,田光磊.顺行髓内针内固定术治疗第四、五掌骨骨折的解剖入路研究[J].中华手外科杂志,2010,26(2):67-70.