大多角骨摘除腕掌关节成形术治疗第一腕掌关节骨关节炎的疗效观察

刘宁 吕莉 邵新中 王立 许娅莉 王丰羽 赵硕

·论著·

大多角骨摘除腕掌关节成形术治疗第一腕掌关节骨关节炎的疗效观察

刘宁 吕莉 邵新中 王立 许娅莉 王丰羽 赵硕

目的探讨大多角骨摘除腕掌关节成形术治疗第一腕掌关节骨关节炎的临床效果。方法选择住院治疗的Ⅱ期以上的第一腕掌关节炎患者14例，手术14例，行大多角骨摘除腕掌关节成形术，采用桡背侧切口，摘除大多角骨后重叠缝合关节囊、加固周围韧带、克氏针固定。对疼痛、关节活动度进行评级，握力(grip strength)和捏力(key-pinch)以及第一掌骨基底-舟骨远关节面的X线前后位距离的测定进行随访，以评价手术效果。结果平均随访11个月，手术前后握力平均为7.9/16 kg，捏力平均1.6/3.1 kg，疼痛VAS分级6.5/1.4，Kapandji score平均为5.5/8.1，第一掌骨基底-舟骨远关节面的X线前后位距离平均6.8 mm，术后患者拇指功能均能满足日常需要。结论第一腕掌关节骨关节炎Ⅱ期以上(包括Ⅱ期)的患者，经药物、休息等保守治疗无效，可采用大多角骨摘除腕掌关节成形术，该术式可明显减轻疼痛，在一定程度上维持了第一腕掌关节的稳定性，最大限度恢复第一腕掌关节的活动度，是治疗第一腕掌关节骨关节炎有效且首选的方法。

大多角骨摘除；腕掌关节成形术；骨关节炎；第一腕掌关节

第一腕掌关节骨关节炎多发生在40岁以上的女性人群中，关节内骨折、脱位及韧带断裂均可导致关节软骨损伤而引发腕掌关节炎，常常隐袭起病、缓慢进展，肿胀伴疼痛，治疗主要包括：控制疼痛、改善关节功能、阻止疾病发展3个方面，第一腕掌关节骨关节炎治疗经历了去神经支配治疗、关节融合固定术、假体置换术、韧带重建关节成形术[1]，各种治疗方法各有优缺点，目前国内外治疗第一腕掌关节炎尚无统一的术式，自2011年1月起，我们应用大多角骨摘除腕掌关节成形术治疗第一腕掌关节骨关节炎取得了较好的临床疗效，本文就大多角骨摘除腕掌关节成形术治疗第一腕掌关节骨关节炎的临床效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2013年9月在我院住院治疗的Ⅱ期以上的第一腕掌关节炎患者14例，手术14例，均采用大多角骨摘除腕掌关节成形术治疗第一腕掌关节骨关节炎，男3例，女11例；年龄47～66岁，平均年龄56岁，左手4例，右手10例；体力劳动者13例，司机1例，病程均在4年以上，所有患者都接受了最少8个月的休息治疗和保守治疗，效果不理想，诊断及分期主要主要依据临床表现和X线平片检查：Ⅰ期：关节轮廓正常，由于关节韧带松弛或关节积液可能使关节间隙增宽；Ⅱ期：关节间隙轻度狭窄，软骨下骨质稍有硬化，可出现2 mm以下的骨赘或游离体，舟骨大多角骨关节正常；Ⅲ期：关节间隙狭窄或消失，伴有囊性变、骨硬化和2 mm以上游离体，有不同程度的半脱位，但舟骨大多角骨关节不受累；Ⅳ期：关节间隙完全消失，形成大的骨赘及明显的软骨硬化，伴有舟骨大多角骨关节的骨性关节炎改变。其中2个关节属于Ⅱ期，8个关节属于Ⅲ期，4个属于Ⅳ期。手术指征以临床症状为基础，手术指征是：拇指基底局部的严重疼痛，影响了患者的日常生活，所有患者都接受了最少6个月的休息治疗和保守治疗，效果不理想而接受手术治疗。影像学检查第一腕掌关节骨关节炎Ⅱ期以上才考虑手术。

1.2 手术方法 于臂丛神经阻滞麻醉、气压止血带下手术。作第一腕掌关节桡背侧“L”形切口，自第1、2掌骨基底间隙远侧1.5 cm开始，经第一腕掌关节至桡骨茎突近侧约2 cm，锐性切开皮肤辨认桡神经浅支并以湿橡皮条轻柔牵开，切开背侧第一腱鞘，将拇短伸肌腱牵向桡侧，拇长伸肌腱牵向尺侧，显露桡动脉后牵向尺侧，以清楚显露腕掌关节的关节囊，纵行切开大多角骨背侧骨膜及其远近端的关节囊，紧贴骨面向两侧锐性游离大多角骨，咬除已暴露的大部分大多角骨，然后锐性切除剩余大多角骨，以1.5 mm克氏针外展位固定第一掌骨基底及小多角骨，沿切口两端游离大多角骨周围关节囊，自创面深部纵向锐性分离两侧关节囊，以3-0 Ti-cron不可吸收缝线将关节囊重叠缝合于第一掌骨基底部，大多角骨周围韧带加固，整个切除过程中应保证大多角骨远近端关节囊与骨膜的完整，切除大多角骨掌侧的部分时避免损伤桡侧腕屈肌腱，并注意切除可能存在于大多角骨周围的游离体或骨赘，缝合伤口，放置皮片引流，术后复查X线(图1)，24 h拔除引流条，12 d拆线，4周拔出克氏针，功能锻炼(图2)。

图1 术后X线情况 图2 术后4周X线情况

1.3 评价方法 手功能评价指标包括疼痛，握力(grip strength)，捏力(key-pinch)，第一腕掌关节活动度，第一掌骨基底-舟骨远关节面的X线前后位距离，第一腕掌关节直观模拟疼痛标尺法(visual analogue scales，VAS)评估：0表示无痛，10表示无法忍受的剧痛。第一腕掌关节有效活动度评分[2](Kapandji score)均以拇指指尖可触及部位评定：(1)示指中节桡侧方；(2)示指末节桡侧方；(3)示指指尖；(4)中指指尖；(5)环指指尖；(6)小指指尖；(7)小指远位指横纹；(8)小指近位指横纹；(9)小指掌指关节指横纹；(10)远掌横纹。

2 结果

14例患者术后恢复良好，未出现关节稳定性降低、伤口感染等并发症，患者术后疼痛症状的缓解改善最为明显，握力、捏力及第一腕掌关节活动度较术前都有不同程度的改善。

术后随访，平均11个月，最短随访者7个月。术后3 d内患者均因手术创伤而出现痛感加重情况，3 d后情况改善良好，1周后所有患者休息时均无痛感，术后4周拔出克氏针开始功能锻炼，拔出克氏针后功能锻炼过程中患者均有疼痛加重，患肢肿胀加重过程，2周内疼痛明显减轻，肿胀明显减轻，功能锻炼过程中，握力及捏力逐渐开始恢复，其中握力恢复稍快于捏力，第一腕掌关节活动度逐渐改善。

经过平均11个月，手术前后握力平均为7.9/16 kg，捏力平均1.6/3.1 kg，疼痛VAS分级6.5/1.4，Kapandji score平均为5.5/8.1，第一掌骨基底-舟骨远关节面的X线前后位距离平均6.8 mm。术后随访，效果优良率达到85.7%。见表1。

表1 术后随访结果分级[3](平均随访11个月后)

3 讨论

第一腕张关节骨关节炎多出现在40岁以上的女性人群中，临床表现为第一腕掌关节背侧肿胀，捏力及握力下降，触痛明显，畸形，最初是拇指基底部出现疼痛，进而影响第一腕张关节的活动度，第一腕掌关节骨关节炎的确切发病因素尚不明确，大致与退变、劳损、创伤有关，病理机制为关节软骨面的退行性改变，严重者形成骨赘而引起关节的研磨样疼痛。

第一腕掌关节骨关节炎治疗主要目的是消除疼痛和恢复拇指功能，针对第一腕掌关节骨关节炎的治疗经历了去神经支配治疗、关节融合固定术、假体置换术[4]、韧带重建关节成形术[5，6]，去神经支配治疗优点在于术后无需固定，恢复期短，无需进一步手术，缺点在于支配区神经感觉永久丧失，且只能缓解疼痛，不能解决拇指功能问题，关节融合固定术可明显减轻疼痛，但可导致周围小关节炎，影响拇指活动，假体置换近期疗效满意，远期疗效较差，可发生假体脱位、引发滑膜炎，并且假体存在使用寿命问题，韧带重建关节成形术可减轻疼痛，维持关节活动度和稳定性，缺点在于有悬吊肌腱滑脱发生及滑膜炎报道，我们采用大多角骨摘除腕掌关节成形术治疗第一腕掌关节炎，手术指征：拇指基底局部的严重疼痛，影响了患者的日常生活，所有患者都接受了最少6个月的休息治疗和保守治疗的患者，术中以3-0 Ti-cron不可吸收缝线重叠加固缝合的关节囊，加固缝合第一掌骨基底韧带来阻止第一掌骨的下沉，同时以克氏针固定第一掌骨及小多角骨，维持第一掌骨于周围关节的稳定性，4周后重叠缝合的关节囊及加固的韧带稳定后拔出克氏针，功能锻炼。以此术式治疗第一腕掌关节骨关节炎，平均随访11个月，手术前后握力平均为7.9/16 kg，捏力平均1.6/3.1 kg，疼痛VAS分级6.5/1.4，Kapandji score平均为5.5/8.1，第一掌骨基底-舟骨远关节面的X线前后位距离平均6.8 mm。术后随访，效果优良率达到85.7%，其中患者疼痛明显缓解，握力及捏力恢复相对缓慢，关节活动度与患者拔出克氏针后的功能锻炼明显相关，术后远期随访关节活动度Kapandji score评分的有效提高反映了拇指掌指关节活动度(外展及对掌)的充分改善。

大多角骨摘除腕掌关节成形术的优点：(1)操作简便，创伤小；(2)取材方便，不损伤周围组织；(3)加固的韧带及重叠缝合的关节囊可以有效维持关节的活动度，缺点在于大多角骨关节囊相对薄弱，对于术后仍从事重体力劳动患者在维持关节稳定性方面欠佳。术中需注意：(1)保护桡神经浅支，以免引起支配区感觉障碍；(2)第一、二掌骨间隙间的骨赘必须仔细清除，即使很小的骨碎片残留都可导致疼痛和握力下降；(3)术中需保护大多角骨关节囊的完整性，以确保完整的修复材料。大多角骨摘除腕掌关节成形术可明显减轻疼痛，较大程度的维持第一腕掌关节稳定性，最大程度恢复其活动度，相对于其他术式大多角骨摘除腕掌关节成形术不失为治疗第一腕掌关节骨关节炎的有效方法。

1 廖有乔,赵猛,何明武.第一腕掌关节炎手术治疗进展.国际骨科杂志,2006,5:155-157.

2 Kapandji A.Clinical test of apposition and counter-apposition of the thumb.Ann Chir Main,1986，43:67-73.

3 Robinson D,Aghas M,Halperin N,et al.Abductor pollicis longus tendon art hroplasty of the trapezio-metacarpal joint:surgical technique and results.J Hand Surg,1991,16:504-509.

4 Gervis WH.Excision of trapezium for osteoarthritis of the trapezio-metacarpal joint.J Bone Joint Surg Br,1949,31,537-539.

5 沈其孝,陈振兵,翁雨雄,等.大多角骨切除加桡侧腕屈肌悬吊治疗退行性第一腕掌关节炎.中华手外科杂志，2010,26:71-73.

6 赵建勇,阚世廉,宿晓雷,等.桡侧腕屈肌悬吊结合掌骨间韧带重建治疗第一腕掌关节骨关节炎.中华手外科杂志，2012,28:193-195.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.041

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2013-12-11)