高龄肺癌患者全肺切除术后心律失常的因素分析及临床护理

孟亚熙

高龄肺癌患者全肺切除术后心律失常的因素分析及临床护理

孟亚熙

目的 探讨高龄肺癌患者全肺切除术后并发心律失常的原因并总结临床护理措施。方法收集近年来于我院普通外科行全肺切除的71例肺癌患者的临床资料，对高危因素进行分析，同时总结相关护理措施。结果 术后1～3 d心律失常发生率为52.1%（37/71）。多因素分析表明，术前合并心血管基础病、心电图异常、重度肺功能障碍、术中出血量多（≥500 ml）、术后血清钾低（≤4.0 mmol/L）均属于高龄肺癌患者全肺切除术后并发心律失常的高危因素（P＜0.05）。手术时长及性别与术后发生心律失常的发生无显著相关性（P＞0.05）。强化术前健康教育、严格手术适应证、充分供氧、预防并改善缺氧、纠正电解质紊乱、有效止痛及持续心电监护等均是有效的护理措施。结论 高龄肺癌患者全肺切除术后心律失常发生与术前心血管基础病、心电图异常、重度肺功能障碍等有关，在因素分析基础上开展有效的临床护理对预防此类心肺并发症的发生有重要意义。

肺癌；全肺切除术；心律失常；护理

高龄患者因器官功能退化及组织结构老化，对手术耐受能力较差，胸部手术如肺癌全肺切除术后心肺并发症如心律失常的危险性较高[1,2]。本研究对71例行全肺切除术的高龄肺癌患者的临床资料进行分析，总结相关高危因素并提出护理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年2月至2013年2月于陕西铜川市矿务局中心医院普通外科行全肺切除的71例肺癌患者的临床料，男性52例，女性19例，年龄 73～87（79.4±7.3）岁。术前合并基础病包括糖尿病 16例（22.5%），高血压 11例（15.5%），慢性支气管炎、肺气肿9例（12.7%），房性早搏6例（8.5%），束支传导阻滞5例（7.0%），窦性心动过缓4例（5.6%），冠心病陈旧性心梗、室性早搏各3例（4.2%）。

1.2 方法 探讨高龄肺癌患者全肺切除术后并发心律失常的原因并总结临床护理措施。

1.3 统计学方法 以SPSS 13.0统计学软件包分析。计量资料采取±s的形式表示，两组间计数资料对比应用χ2检验，并行logistic的单因素回归分析。对单因素分析结果提示存在统计学差异（P＜0.05）的各因素以多元logistic法进行进一步回归分析。因素入选水准设定为α=0.05。

2 结果

2.1 术后心律失常发生情况 本组患者术后1～3 d心律失常的发生率为52.1%（37/71），其中窦性心动过速、窦性心律不齐、阵发性室上性心动过速、心房颤动及频发室性早搏分别为12例（16.8%）、10例（14.1%）、8例（11.3%）、4例（5.6%） 和 3例（4.2%）。通过抗心律失常治疗及护理后，32例（86.5%）3 d内心律转正常，但仍有4例（10.8%）为窦性心动过速，1例（2.6%）房颤，至出院未转复为正常心律。

2.2 术后心律失常多因素分析

2.2.1 相关因素分析 由表1可知，全肺切除术前有吸烟史、合并基础心血管病、重度肺功能障碍（FEV1/FVC比例低于70%）、心电图异常、术中出血量高于500 ml、手术时间超3 h及术后血清钾低于4.0 mmol/L者发生心律失常的概率较高（P＜0.05）。

2.2.2 多因素分析 术前合并心血管基础病（OR=6.761，P＜0.05），心电图异常（OR=8.197，P＜0.05），重度肺功能障碍（OR=2.310，P＜0.05），术中出血量高（≥500 ml）（OR=0.213，P＜0.05），术后血清钾低（≤4.0 mmol/L）（OR=0.016，P＜0.05）均属于高龄肺癌患者全肺切除术后并发心律失常的高危因素。手术时长及性别与术后心律失常的发生无显著相关性（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 高龄患者行全肺切除术后并发心律失常因素分析 ①高龄及术前合并心血管疾病是术后心律失常发生的病理基础。随着患者年龄的增长，心脏传导系统中的神经纤维密度下降，心排出量、心肌氧利用效率及心肌收缩力等指标均降低；特别对于合并原发基础病如心血管病患者，接受开胸及全肺切除会导致心脏负荷加重，更易诱发心律失常。②手术耗时、手术失血量及心包剥离等也是导致全肺切除术后心律失常的重要诱因。长时间应用麻醉药会降低心肌收缩力，减小心排出量，同时也会引起植物神经功能改变从而导致心律异常。术中行心包剥离等操作会牵拉肺门及心脏，可能导致心脏血管及神经丛的损伤、增高迷走神经张力、过量失血等，此类因素均会导致术后心律失常[3]。③低氧是导致术后心律失常的重要原因。肺癌患者全肺切除术后，因肺通气面积显著降低，肺通气/血流比失调，加之麻药对呼吸抑制的残留及切口疼痛对呼吸的限制，均不利于排痰，导致术后低氧血症，从而引起心律失常[4]。④疼痛使患者烦躁，增高体内血管紧张素及儿茶酚胺的分泌量，引起心肌应激性及自律性增强，从而诱发心律失常。⑤其他因素如手术后胸腔压力失衡、过度活动等同样会导致心律失常。在开放胸管时，胸液流出速度过快，胸腔压力迅速下降会导致纵隔摆动从而诱发心律失常[5]。

表1 37例患者术后心律失常相关因素

3.2 临床护理

3.2.1 强化术前的健康教育 从生理心理上增强患者对手术耐受能力。心理护理可缓解患者负性情绪。护理人员对患者开展整体心理干预，向患者说明手术简要过程、基本原理及效果等均可缓解患者不良情绪。术前开展适应性训练，术后早期行恢复锻炼等，提高患者身体素质。体能恢复训练包括：①上下楼锻炼，2～3次/d，以可耐受为准。②早晚去室外散步慢跑，50米慢跑50米散步。③练习腹式及唇缩呼吸可明显强化膈肌运动能力，增强呼吸功能及通气量，降低氧耗量，提高活动耐受力。

3.2.2 术前准备 严格手术适应证，术前进行系统评估，尤其对心肺功能的评估是保证手术安全的重要指标。术前严格戒烟，行心肺功能锻炼，若有必要及时给予抗心律失常药物治疗。同时本院还通过提高术者操作水平及手术护理配合水平，设法尽量减少手术耗时及降低术中出血量，以降低心律失常的发生率。

3.2.3 充分供氧，预防并改善缺氧 保证患者呼吸道畅通，同时监测动态血氧饱和度，并根据检测结果决定是否应用面罩、鼻导管给氧。全肺切除后患者常会出现肺炎、肺不张等并发症，会抑制氧弥散及CO2的排出[6]。所以在保证氧供给同时，还应强化胸部物理治疗，促进排痰。术后行常规氧射流雾化治疗，治疗 3～5 d，2～4次/d。术后适时开展深呼吸锻炼，协助排痰，防止剧烈咳痰及气管痉挛诱发的缺氧。对于无力咳痰的患者，可采用支气管纤维镜气管内吸痰，吸痰前后常规进行2～5 min的高浓度吸氧[7]。

3.2.4 预防、纠正电解质紊乱 通过持续监测及静脉补充，防止低血钾的出现。除静滴补钾外，饮食指导同样重要。护士应嘱患者多食用蘑菇、菜花、菠菜、胡萝卜等含钾高的蔬菜，以及柑橘、香蕉、桃子、葡萄等含钾量高的水果。

3.2.5 有效止痛 术后予镇静、止痛是必要的，如盐酸曲马多，1次 50 mg～100 mg，1日 2～3次。同时可应用小剂量β受体阻滞剂，缓解应激反应[8]。本组因术后疼痛导致2例窦性心动过速。本院应用肋间神经冷冻止痛法对全肺切除术后患者的镇痛效果较好，因此对预防心血管并发症、改善肺功能、降低应急反应及术后心律失常概率有重要作用。

3.2.6 其他 持续心电监护至少3 d，尽早发现心律失常；确保呼吸道通畅，必要时行呼吸机辅助通气；严控输液速度及总量，禁止短时间内快速大量输液，必要时监测中心静脉压；根据床边胸片结果调节胸腔两侧压力，预防纵膈神经损伤或移位导致的心律失常等并发症。

总之，心律失常是高龄肺癌患者行全肺切除术后最多见的一种并发症，而全肺切除术因对呼吸和循环系统影响较大，所以通常又比单肺叶切除具有较高的心律失常发生率和死亡率。心律失常的发生往往是多因素综合所致，因此围手术期开展针对性综合防治及护理措施，如严格手术适应证，术前患者戒烟及适当锻炼，术中缩短手术时间减少出血量，术后密切监测心脏功能、有效供氧预防低氧血症、维持水电解平衡、有效止痛降低不良刺激、维护正常的心肺功能等护理措施均能够降低心律失常等心肺并发症发生率，也是高龄肺癌患者全肺切除后顺利度过围手术期的重要保证。

［1］何浩，沙永生，孔轻轻.肺癌患者全肺切除术后并发心律失常的原因分析及护理对策.护士进修杂志，2013，28：1101-1104.

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Factors analysis and clinical care of arrhythmia in advanced age lung cancer patients after pneumonectomy

MENG Ya-xi.General Surgery of Tongchuan City Central Hospital，Tongchuan 727000，China

Objective To study the factors analysis and clinical care of arrhythmia in advanced age lung cancer patients after pneumonectomy.Methods 1 cases of lung cancer patients receiving pneumonectomy surgery in general surgery of central hospitalwere collected，the risk factors and the related nursing carried out were analyzed.Results The incidence of arrhythmia was 52.1%（37/71）postoperative 1 to 3 days.Multi-factor analysis showed that combining with cardiovascular disease，abnormal electrocardiogram （ecg），severe pulmonary dysfunction，large intraoperative blood loss（≥500 ml）and lower postoperative serum potassium（≤4.0 mmol/L）were high risk factors of arrhythmia after pneumonectomy for lung cancer patients（P＜0.05）.The operation time and gender were no significant correlated with the incidence of postoperative arrhythmia（P＞0.05）.Strengthening preoperative health education，strict operation indication，adequate oxygen，preventing and improving hypoxia，correcting electrolyte disorder，effective pain relief and continuous monitoring were effective nursing measures.Conclusion Pneumonectomy for lung cancer patients is a risk factor for incidence of arrhythmia.On the basis of factor analysis it is effective to carry out clinical care to prevent such cardiopulmonary complications.

Lung cancer；Pneumonectomy；Cardiac arrhythmias；Nursing

727000 陕西省，铜川市矿务局中心医院普通外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.018

R541.7

A

1672-5301（2014）03-0250－03

2013-12-25）