重度慢性阻塞性肺疾病稳定期应用家庭无创正压通气的疗效观察

杨成奎 姚静娟 谭清慧

重度慢性阻塞性肺疾病稳定期应用家庭无创正压通气的疗效观察

杨成奎 姚静娟 谭清慧

目的 观察重度慢性阻塞性肺疾病稳定期长期无创正压通气与长期家庭氧疗的疗效。方法 100例重度慢性阻塞性肺疾病稳定期患者随机分为无创正压机械通气治疗组(36例)和对照组(64例)。随访2年, 比较两组患者急性加重次数, 住院时间及病死率、血气分析结果、肺功能及6 min行走距离(6MWD), 观察治疗后患者症状(咳嗽、咯痰、气短等)。结果 治疗2年后治疗组血气指标PaCO2、PaO2及6MWD较前改善, 差异有统计学意义(P＜0.05)；2年内急性加重次数及住院时间减少, 差异有统计学意义(P＜0.05)；对照组以上指标均无改善, 差异无统计学意义(P＞0.05)；两组肺功能指标用力肺活量(FVC)和用力呼气容积(FEV1)均有下降, 但治疗组下降更慢, 差异有统计学意义(P＜0.05)；2年后两组以上参数比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；2年后治疗组死亡4例(4/36), 对照组死亡10例(10/64),两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 重度慢性阻塞性肺疾病稳定期患者实施长期家庭无创正压机械通气可以明显减少急性加重次数和住院时间, 改善血气指标, 减慢肺功能下降速度, 提高生活质量。

慢性阻塞性肺疾病；稳定期；家庭无创正压机械通气

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是内科常见病、多发病。其特点是患者健康状况不断下降、病情不断加重。主要死因是进行性呼吸困难、 心血管疾病和恶性肿瘤, 无创呼吸机可以缓解患者的呼吸性酸中毒(pH值增加和PaCO2下降), 降低呼吸频率、呼吸功和呼吸困难。基于此作者对重度COPD稳定期患者应用长期家庭无创正压通气(NIPPV)治疗100例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者并进行为期2年的随访, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 100例患者均为2008年10月～2012年4月在本院内一科住院治疗后进入稳定期的重度COPDⅡ型呼吸衷竭的患者。纳入标准：符合2007(修订版)年我国COPD诊治指南［1］, 通过临床表现、动脉血气分析、肺功能检查及影像学检查确诊为重度COPD和Ⅱ型呼吸衰竭患者。排除：①严重肺大疱；②合并其他严重疾病, 如神经肌肉疾病、脊柱畸形、鼻腔阻塞等；③严重心律失常及心功能不全；④肺间质疾病。36例接受家庭无创正压机械通气治疗,设为治疗组, 其中男22例, 女14例, 年龄50～86岁, 平均年龄69.5岁, 病程15～36年, 平均病程21年；另外64例因经济及其他原因拒绝家庭无创机械通气治疗, 但能坚持长期家庭氧疗, 设为对照组, 其中男38例, 女26例, 年龄52～87岁,平均年龄68岁, 病程10～35年, 平均病程19.5年。

1.2 方法 两组患者均采用常规治疗, 包括长期家庭氧疗、止咳、祛痰、支气管扩张剂解痉平喘、必要时应用抗生素口服治疗等。治疗组在常规治疗的基础上给予长期家庭无创机械通气即给予面(鼻)罩双水平气道正压通气, 仪器分别为美国伟康、澳大利亚瑞思迈和德国万胜等, 根据患者病情选择舒适而又不漏气的鼻罩或口鼻罩, 用软帽与患者颜面固定。氧流量3～5 L/min。工作模式为S/T模式, 吸气压一般为12～18 cm H2O, 呼气压为4 cm H2O。通气时间8～12 h/d, 教育患者上机前及上机后用脉氧仪监测血氧饱和度和心率。

1.3 观察指标 ①动脉血气指标(PaO2和PaCO2);②肺功能测定(FVC和FEV1)；③6MWD；以上指标均在稳定期内测定, 1年测定1次, 测定时间均为10：00左右；④生活质量指标：观察治疗后患者症状(咳嗽、咯痰、气短等)；⑤统计2年内急性加重次数、住院时间及病死率。

1.4 统计学方法 用SPSS18.0统计学软件处理数据, 计量资料以均数±标准差( x-±s)形式表示, 实施t检验；计数资料实施χ2检验, P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗组与对照组治疗前比较, 动脉血气指标(PaO2和PaCO2)、肺功能指标(FVC和FEV1)、6MWD、2年内急性加重次数及住院时间差异均无统计学意义(P＞0.05)具有可比性；治疗2年治疗组PaCO2下降、PaO2上升, 血气指标改善,差异有统计学意义(P＜0.05)；6MWD增加, 差异有统计学意义(P＜0.05)；2年内急性加重次数及住院时间减少, 差异有统计学意义(P＜0.05)；对照组血气指标、6MWD均恶化, 2年内急性加次数及住院时间增加, 但差异无统计学意义(P＞0.05)；2年后以上参数两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05);2年后两组FVC和FEV1均有下降, 治疗前后差异无统计学意义(P＞0.05), 但治疗组下降更慢, 两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05), 见表1。2年后治疗组死亡4例(心力衰竭、肺部感染、猝死、呼吸衰竭各1例), 对照组死亡10例(肺癌1例、肺部感染3例、猝死2例、呼吸衰竭4例), 两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

两组临床症状情况比较：治疗组经治疗2年后咳嗽、咯痰、气短等症状有不同程度减轻, 睡眠时间和质量得到提高,对照组症状无减轻甚至加重。

表1 两组治疗前后动脉血气、肺功能及6MWD的变化及2年内住院次数及平均时间比较( x-±s)

3 讨论

重度COPD稳定期伴慢性呼吸衰竭的患者不仅存在低氧、高碳酸血症, 同时还有气道阻力增加, 动态气道陷闭引起内源性呼气末正压, 呼吸肌群作功负荷增加等改变以及呼吸肌疲劳的问题［3］。有效解决这些问题, 是提高患者生活质量和生存率的关键所在。对于COPD合并慢性呼吸衰竭的患者, 公认的传统治疗手段是长期家庭氧疗, 可改善低氧血症、降低肺动脉压。但是可能会引起或加重高碳酸血症, 无也法有效解决呼吸肌疲劳问题。家庭机械通气治疗COPD, 可通过两种机制对稳定期重度COPD有益［4］：一则无创机械通气可以缓解呼吸肌疲劳, 使严重COPD患者处于长期慢性疲劳的呼吸肌得以休息；二则严重COPD患者的睡眠质量很差,长期无创机械通气可以改善夜间睡眠失调及呼吸情况, 降低觉醒频率, 既改善了睡眠质量又延长了睡眠时间, 使患者在白天感觉精神, 生活质量明显提高。本组研究发现采用经鼻(面)罩BiPAP 呼吸机械通气治疗2年后PaO2值、PaCO2值及6MWD均较治疗前有明显改善, 较对照组亦有明显改善,差异有统计学意义(P＜0.05), 而且肺功能也较对照组下降慢,考虑与机械通气后呼吸功耗减少, 呼吸肌疲劳减轻有关, 进而可以缓解症状, 使患者不适感减轻, 呼吸困难的感觉减少,增加了患者的劳动耐力。而且随访2年, 治疗组住院次数及时间明显减少, 与对照组比较, 差异亦有统计学意义(P＜0.05),考虑与NIPPV结合氧疗可以更好地改善通气及换气功能减轻呼吸肌疲劳有关, 进而劳动耐力增加, 生活质量改善可以避免急性加重, 减少住院次数。本研究中的大部分患者同时伴有慢性肺源性心脏病, 由于加用了夜间持续无创通气(通气时间≥8 h), 在改善夜间通气的同时, 也有助于改善右心功能, 同样对减少住院次数和恶化次数有所帮助。本研究中治疗组2年死亡4例( 11.1%), 而对照组死亡10例(15.6%), 与李翠萍等［5］的研究结果一致, 提示长期家庭NIPPV治疗还有降低重度COPD患者病死率的趋势。另外, 本组研究亦发现治疗组经治疗2年后咳嗽、咯痰、气短等症状有不同程度的减轻, 睡眠时间和质量得到提高。

长期家庭NIPPV治疗稳定期COPD患者在国内应用逐渐受到呼吸科医师和患者的重视和接受, 但目前尚缺乏随机大样本的临床研究, 从本研究结果可以看出, 长期家庭NIPPV可以改善COPD患者的血气指标和生存质量, 延缓肺功能下降, 减少COPD患者慢性呼吸衰竭的急性加重, 是COPD稳定期的一种有效的治疗手段。

［1］ 姚婉贞.慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2007 年修订版).中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1): 8-17.

［2］ 刘又宁, 张波.呼吸病学.北京:人民卫生出版社, 2003:1424-1441.

［3］ 孙丽华, 谭焰, 赵红东, 等.无创正压通气治疗COPD急性加重期患者呼吸肌疲劳的随机对照研究.中华内科杂志, 2007(12): 992-995.

［4］ 向瓶超, 张鑫, 杨珺楠, 等.家庭无创正压机械通气对稳定期重度慢性阻塞性肺疾病患者的疗效和安全性观察.中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(10):746-750.

［5］ 李翠萍, 李丽萍, 刘雪白.家庭无创正压通气在重度慢性阻塞性肺疾病缓解期患者中的应用价值.国际呼吸杂志, 2011, 31(20):1543-1545.

2014-04-15］

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