超声在32例脑损伤术中对急性脑膨出的诊治

郝建 李艳丽 刘明昌 杨峰

超声在32例脑损伤术中对急性脑膨出的诊治

郝建 李艳丽 刘明昌 杨峰

目的 探讨重型颅脑损伤术中超声对急性脑膨出的诊断价值。方法 32例重型颅脑损伤患者采用超声检查的方法, 并根据检查结果采取的治疗方法。结果 超声发现迟发血肿18例, 经手术证实, 及时清除血肿获得较好疗效, 死亡2例；其余14例未发现血肿, 12例术后复查脑CT证实, 10例为弥漫性脑肿胀, 死亡7例, 2例为脑梗死, 另外2例无自主呼吸后死亡, 未经脑CT证实, 本组共死亡9例。结论 超声可以准确判断出脑损伤术中脑膨出的原因, 针对不同病因采取相应措施防治脑膨出,改善患者预后, 降低死亡率。

超声；急性脑膨出；迟发性颅内血肿

急性脑膨出是重型颅脑损伤手术中出现的最为严重的问题之一, 预后较差［1］。过去治疗主要采取切除脑组织强行关颅, 钻孔探查等, 具有一定盲目性, 而且对脑组织造成了继发性损害。关颅复查脑CT虽能够明确颅内情况, 但耗时长,延误抢救时机, 有的患者生命体征条件不允许而无法复查脑CT。据文献报道死亡率高达50%～70%［2］。如何快速准确地判断出术中急性脑膨出的原因, 降低患者的死亡率, 是目前临床上所面临的难题之一。本科2010年1月～2012年12月对脑损伤术中出现急性脑膨出的32例患者实行超声检查［3］,快速准确判断出脑膨出的原因, 并采取措施防治脑膨出, 降低了死亡率,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共32例患者, 其中男19例, 女13例；年龄25～65岁, 平均年龄40岁；其中车祸伤29例, 坠落伤2例,打击伤1例。

1.2 意识瞳孔变化 术前皆有不同程度的意识障碍。格拉斯哥昏迷评分6～8分28例, 3～5分4例, 术前瞳孔无变化3例, 一侧瞳孔散大22例, 双侧瞳孔散大7例。

1.3 术前CT检查 均有颅内血肿和中线移位, 硬膜外血肿2例, 硬膜下血肿合并脑挫裂伤29例, 脑内血肿1例, 合并颅骨骨折12例, 血肿量少而中线明显移位(＞1 cm)10例。

1.4 方法 对脑损伤术中出现急性脑膨出的32例患者运用超声扫描。使用迈瑞 M7Series型超声设备, 探头频率为3～6 MHz。探头涂耦合剂后连同导线套入无菌显微镜套。去骨瓣后, 探头置于硬脑膜上或直接置于皮层表面, 用少量生理盐水做耦合剂, 轻柔地做切面扫描。根据超声扫描结果进行相应处理。总体死亡率=死亡合计/合计×100%。

2 结果

32例脑损伤患者术中出现脑膨出均实行超声扫描, 发现迟发性颅内血肿18例, 及时清除血肿, 其余14例未发现血肿, 12例术后复查脑CT证实, 10例为弥漫性脑肿胀, 死亡7例, 2例为脑梗死, 另外2例无自主呼吸后死亡, 未经脑CT证实。总体死亡率为34.4%。

表1 32例患者伤后3个月预后(GOS评分)

图1 清除右侧硬膜下血肿后, 出现脑膨出超声示左侧颞顶部颅骨内板下梭形高回声图2 术中复查脑CT示左侧颞顶部颅骨内板下梭形高密度影

3 讨论

重型颅脑损伤术中出现脑膨出的原因主要包括：①脑血管张力自主调节能力丧失, 当硬脑膜切开或血肿清除减压后,脑血管被动性扩张, 脑充血脑肿胀形成, 致脑组织膨出；②手术同侧或对侧术前已存在的颅内血肿增大或手术过程中形成的新血肿［4］。本组32例患者中有18例因迟发性颅内血肿出现急性脑膨出, 占56.3%。目前认为迟发性颅内血肿产生的原因与压力填塞效应的快速减轻或消失有关。脑外伤后,挫伤区的血管、受力部位板障血管和已破损的硬膜血管均可成为迟发性血肿的出血来源, 术前因血肿和脑水肿产生颅内高压的影响无出血或仅少量出血；术中当骨瓣去除、硬膜剪开、血肿清除后, 压力填塞效应快速减小或消失, 血管大量出血, 导致急性脑膨出［5］。这类脑膨出可视为良性脑膨出。治疗的关键是早诊断、早治疗。而超声可以快速准确地发现血肿, 从而能够及时清除血肿, 避免了因复查CT而延误手术时机, 避免了盲目探查和强行关颅所造成的继发性损伤。本组病例证实术中血肿与术中超声扫描诊断完全符合, 迟发性血肿清除后, 急性脑膨出消失。据报道迟发性颅内血肿的死亡率为25%～55%［6］, 本组死亡率为11.1%, 明显低于报道。

急性脑膨出另一个常见原因是急性弥漫性脑肿胀。本组资料中有10例为急性弥漫性脑肿胀导致的急性脑膨出。其病理基础是外伤后急性脑血管扩张。外力(尤其是旋转性外力产生的剪应力)使血管运动中枢损害, 导致脑血管自动调节功能麻痹, 当硬膜剪开或血肿清除减压后, 脑血管在短时间内被动性扩张, 脑充血脑肿胀形成［7,8］。这类脑膨出处理更为棘手, 预后极差, 据报道死亡率高达80%［6］。作者认为对这类患者不要轻易剪开硬膜, 否则会迅速发展成恶性脑膨出, 最终只能切除脑叶强行关颅。术中运用超声动态监测,采用硬膜多处开窗技术清除血肿［9］, 逐步减压, 并常规去除大骨瓣, 骨窗位置要低, 尽可能平中颅窝。另外还可以联合应用控制性低血压, 脱水剂, 过度换气等方法。本组病例通过综合治疗死亡率为64.2%, 低于报道。

在本组资料中, 运用超声快速准确地判断出了脑膨出的原因。通过综合治疗, 使患者的总体死亡率降至为34.4%, 明显低于文献报道。与CT、MR相比, 作者认为超声具有以下优点：①超声能够快速准确地判断出脑膨出的病因, 为患者的抢救赢得宝贵时间；②超声仪器简单, 移动方便, 特别对生命体征不稳定的患者在手术台上即可检查, 降低了外出复查脑CT的风险；③超声对人体无损害, 费用低, 可反复多次进行, 能动态监测颅内出血的情况。

综上所述, 脑损伤术中急性脑膨出的原因较复杂, 救治关键是快速准确地判断出脑膨出的原因。而超声检查能够准确检出迟发性颅内血肿［10］, 为临床提供可靠的诊断信息, 从而采取有效的治疗措施, 改善患者预后, 降低死亡率。

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2014-06-05］

272200 济宁医学院附属金乡医院神经外科