2种弥散加权成像对胰腺癌和肿块型胰腺炎的鉴别

冯豪 许红莲 顾俊英 姚秀忠

(复旦大学附属中山医院放射科，上海 200032)

临床工作中，胰腺癌与肿块型胰腺炎的鉴别诊断较为困难[1]。磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)是基于水分子布朗运动的不同而对组织病理特征进行评价的技术，可用于肿瘤的筛查、诊断、鉴别诊断及疗效随访[2-7]。表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值的测量可能有助于胰腺占位病变的鉴别诊断[7-8]。通常情况下，胰腺癌的ADC值低于正常胰腺组织，但关于肿块型胰腺炎与胰腺癌的ADC值差异，目前各报道结果不一[7,9-11]。近年来，为了增加DWI的稳定性并提高其对上腹部病灶的定量及定性的诊断率，除常规应用憋气DWI(breath-hold DWI，BH-DWI)外，还逐步发展了呼吸门控DWI、呼吸门控脂肪抑制DWI(respiratory-triggered DWI with fat suppression，RTIR-DWI)、自由呼吸脂肪抑制DWI。本研究应用3.0T磁共振系统，比较分析了RTIR-DWI与BH-DWI 2种序列在鉴别诊断胰腺癌和肿块型胰腺炎中的可行性及价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年07月—2013年12月在我院就诊的30例经手术病理确诊的胰腺癌患者以及17例肿块型胰腺炎患者。30例胰腺癌患者年龄39～72岁，中位年龄57.6岁；其中男性17例，女性13例；行磁共振检查前未经过任何治疗，肿瘤位于胰头22例，胰体3例，胰尾5例。17例肿块型胰腺炎患者年龄45～67岁，中位年龄57.3岁；其中男性11例，女性6例；包括慢性胰腺炎9例，自身免疫性胰腺炎8例；10例经手术病理证实，7例经治疗后随访证实。

所有患者行磁共振检查前均禁饮食6 h，受检者取仰卧位，呼吸幅度及频率保持均匀，采用呼气末憋气方式。

1.2 成像方法

1.2.1 仪器 美国GE公司Signa HDX 3.0T磁共振仪，8通道相控阵表面线圈。

1.2.2 扫描方法 所有DWI序列均基于SE-EPI序列成像，成像序列包括BH-DWI(弥散梯度为三方向)、RTIR-DWI；b值为600 s/mm2，层厚5 mm，层距2 mm，带宽250 kHz，扫描野(FOV) 400 mm×280 mm，矩阵13096，背景抑制采用反转恢复(inversion recovery，IR)，反转时间(inversion time，TI)为220 ms，其余扫描参数见表1。

表1 2种DWI扫描序列的参数

1.3 数据采集与分析 在GE Advantage Workstation 4.3工作站上分别测量应用2种DWI时胰腺癌病灶实性区及肿块型胰腺炎的平均ADC值，再根据需要选取圆形或椭圆形兴趣区(region of interest，ROI)；ROI应尽量大，并确实在目标组织内，避开伪影、胰腺或病灶边缘及病灶囊变坏死出血区(参照常规T1WI、T2WI及增强LAVA图像)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件，分析BH-DWI和RTIR-DWI序列中胰腺癌和肿块型胰腺炎的ADC值；方差齐者或经数据转换后方差齐者采用t检验，经数据转换后方差仍不齐者采用非参数Kruskal-Wallis检验；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析ADC值在各种病变中的鉴别诊断效能；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

BH-DWI与RTIR-DWI序列中胰腺癌和肿块型胰腺炎总的ADC值差异无统计学意义(P>0.05)。在BH-DWI序列中，胰腺癌与肿块型胰腺炎的ADC值差异无统计学意义(P>0.05)；在RTIR-DWI序列中，胰腺癌与肿块型胰腺炎的ADC值差异有统计学意义(P<0.01)；见表2。

ROC曲线分析显示，在RTIR-DWI序列中，从肿块型胰腺炎中鉴别诊断胰腺癌的ROC曲线下面积为0.894(P<0.01)，95%置信区间为79%～99.9%；以ADC值≥1.33×10-3mm2/s作为诊断胰腺癌的临界点，灵敏度和特异度分别为86.7%和88.9%，假阳性率11.1%，假阴性率13.3%，阳性预测值96.3%，阴性预测值66.7%。在BH-DWI序列中ROC曲线下面积为0.806(P<0.01)，95%置信区间为65.1%～96.1%；以ADC值≥1.45×10-3mm2/s作为诊断胰腺癌的临界点，灵敏度和特异度分别为73.3%和88.9%，假阳性率11.1%，假阴性率26.7%，阳性预测值95.7%，阴性预测值50.0%。

表2 胰腺癌与肿块型胰腺炎在2种DWI序列中ADC值的比较

3 讨 论

随着磁共振成像技术的发展，DWI和ADC值测量的应用范围越来越广，尤其在腹部脏器中的应用越来越受到重视。虽然3.0T磁共振增加了场强梯度，在不损失信噪比(signal noise ratio，SNR)的条件下缩短了扫描时间，但是磁敏感伪影的增加及对各种运动更高的敏感性使得将DWI应用于腹部病变的筛查与诊断时面临更大的挑战。

本研究以BH-DWI序列作为对照，探讨RTIR-DWI序列在鉴别诊断肿块型胰腺炎与胰腺癌时的临床应用价值。结果显示，在RTIR-DWI序列中，肿块型胰腺炎的ADC值明显低于胰腺癌。目前，关于慢性胰腺炎与胰腺癌的ADC值，各研究的结果不一[7-11]。可能原因是各研究中慢性胰腺炎患者所处的炎性过程不一致，如炎性相对渗出较多的病例的ADC值高于纤维聚集较多的病例[10]；也可能与研究中所获得的胰腺癌组织的病理变化不同有关，含有大量丰富致密纤维和癌细胞的胰腺癌组织，其ADC值低于含有疏松纤维的胰腺癌组织的ADC值[9]。本研究中，慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎病例的病变组织中均含有大量纤维组织成分，因此，肿块型胰腺炎的ADC值低于胰腺癌。ROC曲线显示，以ADC值≥1.33×10-3mm2/s作为鉴别诊断胰腺癌和肿块型胰腺炎的临界点，灵敏度和特异度分别为86.7%和88.9%，假阳性率11.1%，假阴性率13.3%，ROC曲线下面积为0.894(P<0.01)。

与BH-DWI序列比较，胰腺癌和肿块型胰腺炎在RTIR-DWI序列中总的平均ADC值略高，但是差异无统计学意义。RTIR-DWI序列是在所有组织经过220 ms的反转后，再进行X、Y及Z三个轴的弥散梯度成像，胰腺周围脂肪及胃肠系膜的脂肪被抑制，它们所造成的伪影对ADC值的影响明显减少；而BH-DWI序列脂肪没有被抑制，导致胰腺内非癌组织信号不均匀，病灶检出率相对下降，且其ADC值的测量稳定性也受到影响。

总之，与BH-DWI序列比较，RTIR-DWI序列的ADC值更加稳定，能够更好地反映胰腺癌及肿块型胰腺炎的组织病理生理特征，有助于胰腺肿块的诊断与鉴别。

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