一期切开术与一期切除术治疗首发肛周脓肿的临床疗效对比

谢珉宁 杨奕平 陈兴华 张磊 徐璇

(复旦大学附属金山医院中医肛肠科，上海 201508)

肛周脓肿是指肛管、直肠周围间隙发生的急性化脓性感染，目前多采用一期根治术治疗，包括一期切开术、一期切除术与一期挂线术等，疗效肯定[1-2]。临床上，医师常按照肛瘘切除方式治疗肛周脓肿，但首发肛周脓肿在组织形态上和肛瘘有一定的区别，脓肿一般为大面积坏死组织，其炎性组织与周围正常组织分隔不清。肛周脓肿在达到一期根治效果的基础上是否需要坚持微创，较少的组织切除能否减少术后的复发，为此，本研究对比了一期切开术与一期切除术对首发肛周脓肿的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月—2013年12月复旦大学附属金山医院收治的80例首发肛周脓肿患者，诊断符合《上海市中医病证诊疗常规》[3]中肛周脓肿的诊断标准；排除伴有严重心脑血管疾病、血液病、恶性肿瘤、精神疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核性脓肿患者。

1.2 分组 将80例患者随机分为切除组(n=40)和切开组(n=40)。切除组中男性31例、女性9例，平均年龄(39.3±11.6)岁，病程3～7 d，马蹄型肛周脓肿9例。切开组中男性34例、女性6例，平均年龄(36.0±13.1)岁，病程3～10 d，马蹄型肛周脓肿6例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 (1)观察肛缘皮肤颜色、包块面积，初步确定脓肿涉及范围及判断感染首发的位置；指诊查肛管直肠环有无纤维化；肛周行MRI检查，进一步明确脓肿侵袭范围。(2)患者取屈膝、曲髋、侧卧位，充分暴露手术野；连续硬膜外麻醉达效后，指检明确脓肿部位及范围，并仔细探查有无原发内口、硬结及肛管直肠环有无纤维化，观察肛隐窝处有无红肿、溢脓，以判断内口的位置或者原发病灶，设计最优化手术方案。

1.3.2 切除组手术方法 (1)在脓肿波动最明显处，切开皮肤、皮下组织、外括约肌浅层至脓腔，排尽脓液；(2)钝性分离脓腔纤维隔，将脓肿原发主灶区坏死组织、脓腔壁完整分离，至暴露脓腔外正常组织(脂肪组织)；(3)近肛管处探查脓腔是在外括约肌皮下部内侧还是从皮下部外侧进入内外括约肌间隙。前一种情况可直接敞开脓腔，予以刮勺搔刮剔除所有坏死组织。后一种情况可适当打开外括约肌皮下部，以清除死腔；(4)未破溃的脓肿有时无明确内口，但脓肿初发位置多在肛隐窝附近的括约肌间隙中。因此不管能否在此处扪及炎性组织，距离脓腔最近的肛隐窝必须打开；(5)外部脓肿为8 cm2以上者可行隧道法挂浮线引流[4]。距肛门3 cm以内的创面必须得到充分敞开，并尽量保护肛尾韧带、内括约肌、外括约肌深部及耻骨直肠肌；(6)术毕以过氧化氢溶液清洗创面，复方角菜酸酯栓纳肛，藻酸钙敷料填塞创面，塔纱加压外固定。

1.3.3 切开组手术方法 手术方式基本同切除术，但切开脓腔后，不必切除所有炎性组织，纤维化不严重的周围组织不做处理，只须切除明显坏死组织，充分搔刮创面，注意不可遗留闭合的残腔。手术范围在进入肛管后同切除术处理。

1.3.4 术后处理 2组患者术后均给予足量、足疗程抗炎治疗，以过氧化氢溶液及0.9%氯化钠溶液冲洗创面，保持引流通畅。主灶区肛管处创面予以九一丹、红油膏纱条引流；对于挂浮线引流者，视创面生长情况及肉芽新鲜程度于7～10 d后拆除拖线；后期外用中药白玉膏、生肌散，必要时结合垫棉法敛疮。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 手术后3个月，参照《上海市中医病证诊疗常规》[3]中的有关标准判定临床疗效。治愈：症状消失，病灶肿块消失，且无复发；显效：症状改善，病灶缩小，主灶愈合，创面假性愈合，经处理后愈合；有效：症状改善，病灶缩小，主灶未愈合，需要再次手术；无效：症状及体征无变化。术后随访创面愈合时间。

1.4.2 瘢痕面积 于创面愈合后7 d测算瘢痕面积。将医用手术贴膜粘贴于手术瘢痕中部，并向两边抹压，使其与皮肤熨贴、粘合紧密；用细记号笔在贴膜上勾画瘢痕轮廓后，再移置于心电图纸上，计算出轮廓所占的方格数目(每格0.01 cm2)；计算瘢痕面积。

1.4.3 肛门功能 创面愈合后7 d采用芬兰Hiltunen标准[5]评价肛门功能。正常：肛门对大便、肠液、气体的控制均正常；部分失禁：肛门对肠液、气体、稀便不能控制；肛门失禁：对成形大便不能控制。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验，等级资料采用Ridit分析，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 2组总有效率均为100%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组临床疗效比较 (n)

2.2 创面愈合时间及瘢痕面积比较 2组创面愈合时间及瘢痕面积差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组创面愈合时间及瘢痕面积比较

2.3 肛门外观及肛门功能比较 2组肛门外观及肛门功能差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组肛门外观及肛门功能比较 (n)

2.4 复发率比较 2组患者术后均随访半年，切除组术后无患者复发；切开组术后复发3例，复发率为7.5%。

3 讨 论

3.1 2组手术结果比较 2组患者在术后早期疗效差异无统计学意义，创面愈合时间及瘢痕面积差异均无统计学意义。2组均有少数患者出现了钥匙孔样改变及肛门部分失禁。失禁现象多表现为漏液、肛门处潮湿，这是由组织切除后局部缺少支持造成的。失禁一般见于肥胖或者脓肿位置偏深、切除范围较大的患者，多在术后1年随着瘢痕的收缩得到改善。切开组在术后半年内出现了3例复发，经再次手术后治愈。

3.2 一期根治术的原则 临床上强调的切除内口及保证术后引流通畅，可防止肛痔的发生。Lift术式不切除内口，而是结扎内口，并搔刮外侧瘘管，也能达到80%～90%的愈合，表明打开肛隐窝并非愈合的必要条件，而敞开中央间隙更为重要[6]。但Lift术式以及肛瘘切开术治愈率偏低，主要是因为脓肿周围炎性组织的形成而致肛瘘管壁组织未能完全清除。本研究中2种手术均打开了内口，保证了引流通畅，但是对于炎性组织的处理不同。切除组未出现复发，而保留外侧炎性组织的切开组出现了一定的复发率。这说明炎性组织的存在对于判断脓肿是否形成瘘管、手术后是否复发有重要意义，但尚需进一步的临床研究来证实。

3.3 为何采用首发肛周脓肿 首发肛周脓肿的炎性组织纤维化成分较少；而再发脓肿纤维化明显，部分瘘管已发育完全，单纯的切开术可能要冒较大的风险。

[1]李华山,陈琴.肛管直肠周围脓肿的手术治疗研究进展[J].世界华人消化杂志,2012,20(7):580-584.

[2]顾凌斌,程明荣,蔡元坤,等.Ⅰ期治疗肛周脓肿和肛瘘疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2011,20(10):1197-1198.

[3]上海市卫生局.上海市中医病证诊疗常规[M].第2版.上海:上海中医药大学出版社,2003:329-330．

[4]何春梅,曹永清,陆金根,等.隧道式拖线加内口切挂术治疗后位马蹄型肛瘘46例[J].上海中医药杂志,2004,38(6):32-33．

[5]张东铭.盆底肌与肛门病学[M].贵阳:贵州科学技术出版社,2000:440．

[6]范维,梁德森,秦宇伯.肛瘘治疗中LIFT术的临床应用与展望[J].临床和实验医学杂志,2013,12(23):1946-1948.