不同血液净化方式治疗维持性血液透析患者肾性骨病的疗效观察

朱俊利，李莹莹

不同血液净化方式治疗维持性血液透析患者肾性骨病的疗效观察

EfficacyObservationonTreatmentofRenalOsteodystrophyoftheCaseswithMaintenanceHemodialysisbyDifferentBloodPurifications

朱俊利，李莹莹

目的观察血液透析联合血液滤过和血液灌流治疗维持性血液透析患者肾性骨病的临床疗效。方法选取我院2010～2013年60例肾性骨病的患者，随机分为3组，即血液透析组(HD)、血液透析滤过组(HDF)、血液透析灌流组(HD+HP)，比较3组患者的肾性骨病治疗效果。结果经治疗12周后，HD组治疗后BUN、SCr、血钙、血磷、PTH、β2微球蛋白较前无明显变化(P>0.05)，而HDF组和HD+HP组在治疗后患者症状明显改善，血钙上升，血磷下降，PTH、β2微球蛋白亦明显降低，且无明显副作用。结论血液透析并发肾性骨病患者进行血液透析联合血液滤过和血液灌流能明显改善患者临床症状，降低血磷和PTH，达到理想的治疗效果。

慢性肾功能衰竭；肾性骨病；血液透析；血液透析滤过；血液透析灌流；甲状旁腺激素

肾性骨病(renal osteodystrophy)是慢性肾功能不全患者常见的并发症之一。随着血液净化技术在临床上的广泛应用，慢性肾功能不全维持性血液透析患者的寿命显著延长，肾性骨病的发生率也在逐渐增多。肾性骨病以血钙(Ca)、磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)、维生素D代谢异常为特征，临床表现为骨质疏松、骨骼畸形、疼痛等，且易发生病理性骨折，已经成为危害或严重影响慢性肾功能不全维持性血液透析患者生存质量的并发症之一[1]。我院2010～2013年通过不同血液净化方式治疗该肾性骨病，为肾性骨病患者选择最佳透析方式提供依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1研究对象纳入标准：①所有患者均为维持性血液透析0.5 a以上，每周透析3次，每次4 h，符合肾性骨病的诊断标准[2]。临床表现为皮肤瘙痒，骨、关节、肌肉的病变及转移性钙化，部分患者有骨骼畸形和病理性骨折，实验室检验显示低钙、高磷、高PTH>200 μg/L，X线提示不同程度的骨质疏松。②继续常规内科保守治疗，给予高钙低磷饮食，口服碳酸钙和活性骨化三醇(剂量和应用时间没有差异)。③同时排除存在严重感染、心力衰竭、恶性肿瘤、严重贫血(Hb<90 g/L)和原发性甲状旁腺功能亢进。2010～2013年门诊维持性血液透析符合上述标准的患者60例，其中男32例，女28例，年龄35～78岁，平均58岁。诊断为原发性肾脏病25例，糖尿病肾病18例，高血压肾病9例，梗阻性肾病3例，狼疮肾炎2例，多囊肾2例，不明原因者1例。随机分为3组，每组20人，分别用不同血液净化方式，即血液透析(HD)、血液透析滤过(HDF)、血液透析灌流(HD+HP)进行治疗，所有患者在血红蛋白、血浆白蛋白和透析时间上无显著性差异。

1.2治疗方法HD组患者采用常规血液透析，每周透析3次，每次4 h；HDF组每周进行2次常规血液透析，1次血液透析滤过4 h；HD+HP组每周进行2次常规血液透析，1次血液透析加灌流。血液透析均应用费森尤斯4008B型透析机，应用尼普洛空心纤维透析器(150G)，碳酸氢盐透析，使用含钙浓度为1.5 mmol/L的透析液，血流量为200～250 mL/min，透析液流量为500 mL/min。血液透析滤过应用费森尤斯4008S型在线透析滤过机，应用费森尤斯Fx60透析滤过器，碳酸氢盐透析，使用含钙浓度为1.5 mmol/L的透析液，血流量为200～250 mL/min，透析液流量为500 mL/min，补液量70～90 mL/min，后置换。血液透析灌流为在血液透析时透析器前串联灌流器，治疗2 h后取下灌流器，继续常规透析治疗，灌流器为丽珠医用生物材料厂生产的HA130树脂灌流器。

1.3监测项目所有患者在治疗前和治疗3个月后于血液透析前分别监测血液内尿素(BUN)、肌酐(SCr)、钙(Ca)、磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)、β2微球蛋白(β2-MG)等指标变化，同时观察患者皮肤瘙痒、骨疼、关节疼痛和肌无力等主观症状改善情况。

2 结果

治疗后所有患者临床症状均有不同程度改善。治疗前后血BUN、SCr比较，HD组治疗3个月后较前无明显变化(P>0.05)，HDF组和HD+HP组较前明显降低(P<0.05)，见表1。治疗前后血液中Ca、P、PTH、β2微球蛋白比较，HD组治疗较前无明显变化(P>0.05)，HDF组和HD+HP组血Ca明显升高，P明显降低，PTH、β2微球蛋白亦明显降低(P均<0.05)，见表2。HDF组和HD+HP组两组之间治疗后无明显差异。治疗过程中没有发现明显的不良反应。

表1 各组患者治疗前后BUN和SCr变化的比较

①与同组治疗前比较P<0.05；HD:普通透析组；HDF：血液透析滤过组；HD+HP：血液透析灌流组。

表2 各组患者治疗前后Ca、P、PTH和β2-MG变化的比较

①与同组治疗前比较P<0.05；HD:普通透析组；HDF：血液透析滤过组；HD+HP：血液透析灌流组；β2-MG：β2微球蛋白。

3 讨论

随着社会的进步和血液净化的广泛开展，肾性骨病已成为影响患者生活质量和生存时间的重要并发症之一。肾性骨病的主要原因慢性肾功能衰竭患者的肾小球滤过功能下降，导致体内磷潴留，肾脏产生1,25(OH2)D3不足，使机体持续处于高磷、低钙状态下，引起继发性甲状旁腺功能亢进。PTH主要作用于肾小管，增加其对钙的总吸收，当PTH的异常升高时，会促进溶骨过程，引起骨量丢失，影响正常的骨代谢和矿化[3]。肾性骨病临床治疗主要为口服活性维生素D以及磷结合剂、钙剂，同时结合常规血液透析，但难以达到比较理想的治疗效果。病人仍经常出现皮肤瘙痒、骨骼畸形、疼痛、病理性骨折、神经系统症状等。本研究除常规治疗外，同时结合血液滤过和血液灌流，以找到治疗肾性骨病比较合适的方案。

普通血液透析应用弥散原理，只能有效清除患者体内潴留的小分子物质，对大、中分子毒素的清除有限，而HDF通过对流和弥散方式清除毒素，HP是应用吸附剂清除患者体内内源性和外源性的毒素，故它们能有效地清除分子量范围在1～15 kDa的中、大分子物质，且清除效果随时间延长而增加。β2微球蛋白属中分子物质，分子量为1 118 Da，而甲状旁腺激素(PTH)分子量为9 500 Da，人体血液中的磷酸盐是分子量<500 Da的小分子毒素。但有学者认为，磷在血液中由于水分子包裹环绕，使得透析对磷的清除类似对中分子物质的清除[4]，所以上述物质一般透析均不能有效清除，只有依靠对流和吸附，才能达到较好的清除效果。因血中高磷和高甲状旁腺激素不仅可以导致骨骼损害，且可引起钙磷代谢异常、皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害和心血管病变[5]，故只有清除了上述物质，才能明显改变肾性骨病的临床症状。

本研究结果可以看出，普通透析组治疗后BUN、SCr、Ca、P、PTH、β2-MG较前无明显变化(P>0.05)，而血液透析滤过组和血液透析灌流组在治疗12周后患者症状明显改善，血钙明显上升，血磷明显下降，PTH、β2-MG亦明显降低，且无明显副作用，说明慢性肾功能不全维持性血液透析患者出现肾性骨病后，应结合血液滤过和血液灌流，能达到较好的治疗效果。

综上所述，对慢性肾功能衰竭维持性血液透析的患者，单独的血液透析不能有效清除中、大分子物质毒素，需结合血液滤过和血液灌流，特别是已经出现肾性骨病的患者，单靠药物治疗效果欠佳，结合血液滤过和血液灌流，可显著减轻患者肾性骨病症状和体征，改善生活质量，达到临床满意的治疗效果。

[1]孙世澜，姚国乾.血液净化理论与实践[M].北京：人民军医出版社，2008: 453-454.

[2]王海燕.肾脏病学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2008:1924-1928.

[3]余建斌，叶晴，王琳.骨化三醇在肾功能衰竭患者血液透析中的应用价值[J].中国医药导报，2011,8(20)：244-245.

[4]尹道馨，张东高，刘文虎.血液透析滤过在维持性透析患者中的临床应用[J].首都医科大学学报，2009,30(2)：154-160.

[5]吴欣，于黔，赵素云，蒋文勇.不同血液净化方式对维持性血液透析患者肾性骨病相关因素的影响[J].实用医学杂志，2011,27(21):3898-3900.

2014-06-30

洛阳市第一人民医院肾内科，河南洛阳 471002

朱俊利(1968-)，女，河南洛阳人，副主任医师，从事肾内科及血液透析临床工作。

R459.5,R589.5

B

1672-688X(2014)03-0198-03