342例腹腔镜下子宫切除术临床分析

温玉珍

342例腹腔镜下子宫切除术临床分析

ClinicalAnalysisofTwoDifferentHysterectomyunderLaparoscope

温玉珍

目的对比腹腔镜下子宫切除术(TLH)和腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)的临床效果，总结手术经验，评价两种术式的临床应用价值。方法回顾性分析我院TLH 180例和LAVH 162例，两种术式手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间、术后常见并发症等。结果两组共342例手术顺利完成，TLH组术中出血量、术后排气时间和住院天数均少于LAVH组(P<0.05)，术后随访0.5～3 a，无并发症。结论应用腹腔镜行全子宫切除安全可行，适宜在基层医院推广。

子宫切除术；腹腔镜

子宫切除术是妇科常见手术。腹腔镜下全子宫切除术主要有腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)和腹腔镜全子宫切除术(TLH)。腹腔镜手术创伤小、对腹腔干扰小、恢复快、住院时间短、腹壁不留瘢痕，逐渐在基层临床普及[1]。对比腹腔镜下子宫切除术(TLH)和腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)的临床效果，回顾分析我院TLH 180例和LAVH 162例手术如下。

1 临床资料

1.1 一般资料收集我院2010年1月～2013年12月腹腔镜下子宫切除术共342例。患者均已婚、已育，子宫大小如孕1～4个月。其中行LAVH 162例，年龄40～58岁；TLH 180例，年龄35～55岁。妇科疾病包括子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能失调性子宫出血，经保守治疗无效、无生育要求；所有患者术前均经B超检查，宫颈液基细胞学检测(TCT)均无癌变及异型细胞。

1.2 方法常规术前准备，清洁脐部、会阴部、肥皂水灌肠，口插全麻、留置导尿。TLH取膀胱结石位，PK刀凝切双侧圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜、下推膀胱、直肠至阴道穹窿处，离断子宫血管、主韧带、骶韧带。环形切开阴道穹窿，子宫离体自阴道取出。腹腔镜下缝合阴道残端，冲洗盆腔，检查无渗血后，拔镜放气，缝合各穿刺孔。LAVH取膀胱截石位，电凝切断两侧圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，打开膀胱腹膜返折，转阴式操作。钳夹宫颈，稀释的垂体后叶素加压分离膀胱阴道间隙，环形切开阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙，阴式LigaSure电凝切断两侧子宫主、骶韧带及子宫动静脉。打开前后腹膜，电凝切断两侧宫旁组织，因肌瘤取出困难的将子宫楔形切成块状经阴道取出。查各断端无出血，全层缝合阴道残端。

2 结果

342例手术顺利完成，腹腔镜下全子宫切除术平均手术时间为102.7 min，术后阴道流血LAVH组2例，TLH组1例。TLH术中出血量、术后排气时间均少于LAVH组(均P<0.05)，手术时间无明显差异。术后随访0.5～3 a，无并发症。泌尿系统损伤l例(LAVH组)、肠管损伤1例(TLH组)、血管损伤1例，均在术中修补成功。见表1。

表1 LAVH组与TLH组术中、术后情况比较

TLH：腹腔镜下子宫切除术；LAVH：腹腔镜辅助阴式子宫切除术。

3 讨论

过去切除子宫的常规手术方式包括经阴道和经腹两种[2]，患者需经历切腹，手术时间长，术中损伤较大、出血多，术后并发症多。随着腔镜在妇产科的普及，LAVH与TLH不必开腹，损伤小，住院时间短，术后恢复快，不必使术野在空气中暴露，靠电凝完成切开、止血和结扎。术后刀口轻微、美观，对盆、腹腔的干扰少，能够较快恢复胃肠道功能，是临床常用微创子宫切除术。

本研究结果显示TLH组较LAVH组出血量少、排气时间短、住院时间短，但两种术式均安全、可行。可根据术者操作的熟练程度选择相应的手术方式，手术方式的选择与术者习惯有一定关系。LAVH组患者子宫体积偏大，手术难度增加，但两组手术时间无统计学差异(P>0.05)，出血量虽有统计学差异(P<0.05)，但出血量相差20 mL，无实际临床意义。LAVH组排气时间明显长于TLH组，但两组排气时间均在正常值范围内；研究结果显示TLH与LAVH的并发症发生率均较低，无统计学差异，术中与术后并发症发生率与腹腔镜技术的发展及腹腔镜医师的操作熟练程度、积累的手术经验有关[3]。由于腔镜下子宫切除术为镜下操作，术野的暴露受子宫大小的影响较大，手术时间与难度也随子宫增大而增大。

手术过程中总结经验如下：①麻醉后手术前5～10 min予立止血1 000 U静脉注射，预防出血。术前0.5 h预防应用抗生素，防止术后感染；②术前仔细检查盆腹腔，确定有无黏连，如有多次腹部手术史者，可因腹内黏连建立气腹时会发生意外，分离过程中容易导致膀胱、直肠损伤；③脐下穿孔偏离皮肤切口位置就有可能从脐孔中心穿过，切口易感染而不愈合，可能致脐疝或肠嵌顿；④正确使用单双极电凝。如处理附件时，输卵管、卵巢固有韧带及其旁的血管束，经水分离后各个分开，再以双极电凝逐一电凝；⑤打开阴道前、后穹隆并扩大切口时，环切宫颈时深度一定要把握好，分离子宫膀胱与子宫直肠间隙过深或过浅均易导致出血增多或损伤膀胱及直肠；⑥切开阴道黏膜时，一定要在膀胱宫颈交界处；⑦巨大子宫肌瘤的子宫取出困难，可先剔除肌瘤，在肌瘤突出处注射垂体后叶素6 U，有利于减少术中出血量；⑧行LAVH时在宫颈周围穹隆部黏膜下注射肾上腺素生理盐水后环形切开，有利于减少出血。

综上，随着腹腔镜器械的更新及手术操作技巧的提高，以及患者对微创、美观的要求，应用腹腔镜行子宫切除越来越普及，腹腔镜行子宫切除安全可行，TLH和LAVH相互辅助，适于在基层医院推广。

[1]Nieboer TE，Johnson N，Lethaby A，et a1．Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease[J]．Cochrane Database syst Rev，2009，1(3)：3677．

[2]李华军，冷金花，郎景和．子宫切除术的发展和手术途径的选择[J]．中国妇产科临床杂志，2009，10(3)：1672-1861．

[3]李光仪，陈露诗，黄浩，等．腹腔镜下子宫切除术治疗子宫肌瘤1163例临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18(3)：184-186.

2014-01-10

鲁山县人民医院，河南鲁山 467300

温玉珍(1963-)，女，河南鲁山人，副主任医师，从事妇产科临床工作。

R713.4+2

B

1672-688X(2014)01-0034-03