关节镜与切开术治疗类风湿性关节炎的效果比较

余海龙

[摘要] 目的 比较关节镜与切开术治疗类风湿性关节炎的效果。 方法 选择2009年10月～2011年10月于本院就诊的膝关节类风湿性关节炎患者86例，根据患者意愿分为切开术组和关节镜组，切开术组43例患者采用切开直视滑膜切除术，关节镜组43例患者采用关节镜下滑膜切除术，比较两组的住院时间、术中出血量、术后功能锻炼时间。所有患者均随访6～24个月，采用膝关节HSS评分，对膝关节功能恢复情况进行比较。 结果 关节镜组恢复功能锻炼时间、平均住院时间均短于切开术组，术中平均出血量少于切开术组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。随访6～24个月，关节镜组与切开术组优良率分别为80.00%和83.67%，两组膝关节功能恢复情况差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 关节镜与切开术均可有效恢复患者的关节功能，是治疗类风湿性关节炎的有效方法，关节镜较切开术具有创伤小、出血少、住院时间短的优点，对具备关节镜适应证的患者应优先选择关节镜。

[关键词] 关节镜；切开术；类风湿性关节炎

[中图分类号] R684.3[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（a）-0032-03

Efficacy comparison of arthroscopic and incision in treatment of rheumatoid arthritis

YU Hai-long

Spinal Joints Branch of the Third People′s Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hechi 547000,China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic and incision in the treatment of rheumatoid arthritis. Methods 86 cases of patients with rheumatoid arthritis of the knee in our hospital from October 2009 to October 2011 were divided into incision group (43 cases) treated by open surgical synovectomy and the arthroscopic group (43 cases) treated by arthroscopic synovectomy.The hospitalization time,blood loss,postoperative functional exercise time were analysed.All patients were followed up for 6-24 months and the recovery of knee function were compared by using the HSS score. Results The exercise recovery time,the average length of stay in arthroscopic group was shorter than that of the incision group,and the mean blood loss was less than that of the incision group,the difference was significant (P<0.05).Followed up for 6-24 months,excellent rate of arthroscopic group and incision group was 80.00% and 83.67% respectively,the difference of knee function recovery between the two group was not significant (P>0.05). Conclusion Arthroscopic and incision surgery can effectively recover joint function,is an effective method for the treatment of rheumatoid arthritis.Compared with incision surgery,the arthroscopic surgery has advantage of less trauma,less bleeding,shorter hospitalization time and patients should be preferred arthroscopy if they adapt to arthroscopic surgery.

[Key words] Arthroscopic;Incision surgery;Rheumatoid arthritis

类风湿性关节炎是一组临床综合征，发病原因至今尚未阐明。多项研究提示类风湿性关节炎与系统性自身免疫性疾病相关[1]，临床表现为关节僵直、疼痛及肿胀，全球患病率为1%～3%，致残率高达50%，严重影响患者的生存质量，也是社会劳动力资源减少的因素之一。早期手术干预可彻底控制关节内炎症，改善患者的关节功能，阻止关节的进一步破坏[2]。近年来关节镜被逐步应用于临床类风湿性关节炎的治疗，现对传统切开直视下手术与关节镜手术的疗效进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2009年10月～2011年10月就诊的膝关节类风湿性关节炎患者86例，根据患者意愿分为两组，切开术组43例患者49个膝关节采用切开直视滑膜切除术，其中男12例，女31例；年龄25～68岁，平均（46.7±14.3）岁；Larsen分期分别为Ⅰ期7例，Ⅱ期31例，Ⅲ期5例；病程<5年4例，5～10年28例，>10年11例；单膝关节病变37例，双膝关节病变6例。关节镜组43例患者50个膝关节采用关节镜下滑膜切除术，其中男13例，女30例；年龄26～69岁，平均（46.1±15.1）岁；Larsen分期分别为Ⅰ期9例，Ⅱ期30例，Ⅲ期4例；病程<5年4例，5～10年29例，>10年10例；单膝关节病变36例，双膝关节病变7例。两组患者的性别、年龄、Larsen分期、病程等资料比较，差异无统计学意义性（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

入组患者均为保守治疗效果不佳患者，Larsen分期为Ⅰ～Ⅲ期，浮髌试验显示为阳性或弱阳性；同时排除膝关节局部感染患者，膝关节有明显骨质缺损患者。

1.3 手术方法

1.3.1 切开术组手术方法根据患者情况分别采用膝关节正中切口或髌旁双侧切口，不论髌骨破坏到何种程度，均保留其中心部分不切除。切除包括后关节囊的滑膜组织和增厚的纤维层，修整髌骨外侧和内侧而使之成鸥翅状形状，同时对关节边缘较大的骨刺进行修整，10例膝屈曲挛缩>20°的患者同时后关节囊切开，咬除胫骨、髌骨、股骨面骨赘，关节腔大量生理盐水冲洗，止血后置引流管，并闭伤口，术后正规抗类风湿药治疗，2～3 d膝关节CPM仪锻炼以尽快恢复关节功能。

1.3.2 关节镜组手术方法设备为关节镜系统（美国施乐辉公司）、双极射频治疗仪。43例患者均采用前内侧和前外侧入路，先按照关节镜检查顺序，从髌上囊、内侧间沟、髁间窝、内外侧胫股间隙依次对各个关节间室进行检查，确定滑膜病变情况，探查半月板、软骨及交叉韧带受累情况。按髌上囊、膝内侧间室、膝外侧间室后关节间室顺序依次进行病变滑膜切除，刨削后双极射频汽化仪消融、止血。13例累及半月板和软骨的患者术中同时进行处理。术后正规抗类风湿药治疗，2～3 d膝关节CPM仪锻炼以尽快恢复关节功能。

1.4 观察指标

采用膝关节学会1989年膝关节评价标准（HSS评分表）对膝关节功能进行评价[3]，包括畸形、疼痛、膝关节活动度、稳定性、伸直延迟等五个方面，总分为100分，同时记录患者恢复功能锻炼时间、住院时间、术中出血量。

1.5 疗效评价

优：HSS评分>85分；良：HSS评分70～84分；可：HSS评分60～69分；差：HSS评分<60分。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件处理数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗相关指标的比较

关节镜组恢复功能锻炼时间、平均住院时间均短于切开术组，术中平均出血量少于切开术组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组治疗相关指标的比较（x±s）

2.2 两组膝关节功能恢复情况的比较

随访6～24个月，关节镜组与切开术组优良率分别为80.00%、83.67%，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组膝关节功能恢复情况的比较[膝关节数（%）]

3 讨论

在类风湿性关节炎病情的发生与发展中，最先受侵犯的组织是关节内滑膜[4-5]，滑膜病变后出现肥厚增生，并在炎性介质作用下发生充血、水肿，在化学趋化因子和细胞黏附因子作用下，大量的B细胞、T细胞、单核细胞及浆细胞穿过血管内皮间隙进入滑膜间质[6-7]，形成局灶性类肉芽肿样病变，最终导致关节软骨破坏，因此，滑膜病变也是其他继发损坏的病理基础。

关节镜与切开术治疗类风湿性关节炎主要是切除病变的滑膜，控制关节内炎症，阻止病变滑膜对关节内组织的进一步破坏[8]。两种方法的效果显示，随访6～24个月，关节镜组与切开术组优良率分别为80.00%和83.67%，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种手术方法均可改善患者的关节功能。两组治疗相关指标结果显示，关节镜组恢复功能锻炼时间、平均住院时间均短于切开术组，术中平均出血量少于切开术组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），充分显示了关节镜作为微创手术的优点，创伤小、出血量少、患者住院时间短。

对类风湿性关节炎患者多年的治疗中，笔者认为疗效的影响因素是多方面的，其中病变滑膜的清除是否彻底是其主要的影响因素之一[9-10]。因此，在术中应严格按照顺序，从髌上囊、膝内侧间室、膝外侧间室后关节间室依次彻底切除，术中仔细操作，避免遗漏，同时对毛糙的半月板和软骨进行修整，注意保护后方的血管神经。两组术后均给予规范的抗风湿治疗和功能锻炼，因此，疗效差异无统计学意义。

综上所述，关节镜切除术的优点在于滑膜切除得较彻底，不影响术后功能锻炼，而且对半月板和交叉韧带无损伤，但临床要注意适应证的选择[11-13]。

[参考文献]

[1]李棋，王慧燕，周宗科，等.关节镜治疗膝关节早中期类风湿性关节炎[J].实用骨科杂志，2011，17（4）：313-315.

[2]黄峰，毛瑞君，关家文，等.关节镜下滑膜切除术治疗膝类风湿性关节炎[J].中国矫形外科杂志，2012，20（17）：1619-1621.

[3]倪磊，陈坚，吕厚山，等.关节镜下滑膜切除术治疗肘关节类风湿性关节炎[J].中华关节外科杂志（电子版），2010， 4（2）：170-174.

[4]陈坚，倪磊，孙铁铮，等.关节镜治疗肘关节类风湿性关节炎的临床疗效观察[J].中华关节外科杂志（电子版），2011，5（3）：275-279.

[5]王能.关节镜下治疗64例膝关节骨性关节炎临床体会[J].当代医学，2013，19（20）：52-53.

[6]苏大治，郑学文，张锡平，等.分析比较等离子刀与机械刨削在治疗膝关节类风湿性关节炎中的临床作用[J].中国医药导刊，2013，15（4）：562-563.

[7]李谋山.关节镜下膝关节骨性关节炎48例关节清理术的临床疗效观察[J].当代医学，2013，19（5）：90-91.

[8]黄谨，蔡亮，吴宇峰，等.关节镜下治疗类风湿性关节炎的临床疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（17）：114-116.

[9]朱卫国，黄慧，孙建华，等.关节镜下滑膜大部分切除治疗早期类风湿性关节炎临床疗效观察[J].现代生物医学进展，2010，10（19）：3672-3674.

[10]孙建华，李子恢，董金波，等.关节镜检结合滑膜病检对单膝关节类风湿性关节炎早期诊断价值——附41例随访观察[J].农垦医学，2010，32（2）：124-126.

[11]唐尚权，徐新华，向阳，等.类风湿性关节炎国内外科治疗现状[J].湖北民族学院学报（医学版），2009，26（4）：78-79.

[12]孙建华，李子恢，史晨辉，等.关节镜下诊治13例单关节类风湿性关节炎[J].农垦医学，2010，32（1）：30-32.

[13]易守红，郭林，陈光兴，等.2479例膝关节镜手术患者关节软骨损伤的流行病学分布特征[J].第三军医大学学报，2011，33（9）：957-960.

（收稿日期：2014-03-17本文编辑：郭静娟）

1.3.2 关节镜组手术方法设备为关节镜系统（美国施乐辉公司）、双极射频治疗仪。43例患者均采用前内侧和前外侧入路，先按照关节镜检查顺序，从髌上囊、内侧间沟、髁间窝、内外侧胫股间隙依次对各个关节间室进行检查，确定滑膜病变情况，探查半月板、软骨及交叉韧带受累情况。按髌上囊、膝内侧间室、膝外侧间室后关节间室顺序依次进行病变滑膜切除，刨削后双极射频汽化仪消融、止血。13例累及半月板和软骨的患者术中同时进行处理。术后正规抗类风湿药治疗，2～3 d膝关节CPM仪锻炼以尽快恢复关节功能。

1.4 观察指标

采用膝关节学会1989年膝关节评价标准（HSS评分表）对膝关节功能进行评价[3]，包括畸形、疼痛、膝关节活动度、稳定性、伸直延迟等五个方面，总分为100分，同时记录患者恢复功能锻炼时间、住院时间、术中出血量。

1.5 疗效评价

优：HSS评分>85分；良：HSS评分70～84分；可：HSS评分60～69分；差：HSS评分<60分。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件处理数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗相关指标的比较

关节镜组恢复功能锻炼时间、平均住院时间均短于切开术组，术中平均出血量少于切开术组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组治疗相关指标的比较（x±s）

2.2 两组膝关节功能恢复情况的比较

随访6～24个月，关节镜组与切开术组优良率分别为80.00%、83.67%，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组膝关节功能恢复情况的比较[膝关节数（%）]

3 讨论

在类风湿性关节炎病情的发生与发展中，最先受侵犯的组织是关节内滑膜[4-5]，滑膜病变后出现肥厚增生，并在炎性介质作用下发生充血、水肿，在化学趋化因子和细胞黏附因子作用下，大量的B细胞、T细胞、单核细胞及浆细胞穿过血管内皮间隙进入滑膜间质[6-7]，形成局灶性类肉芽肿样病变，最终导致关节软骨破坏，因此，滑膜病变也是其他继发损坏的病理基础。

关节镜与切开术治疗类风湿性关节炎主要是切除病变的滑膜，控制关节内炎症，阻止病变滑膜对关节内组织的进一步破坏[8]。两种方法的效果显示，随访6～24个月，关节镜组与切开术组优良率分别为80.00%和83.67%，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种手术方法均可改善患者的关节功能。两组治疗相关指标结果显示，关节镜组恢复功能锻炼时间、平均住院时间均短于切开术组，术中平均出血量少于切开术组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），充分显示了关节镜作为微创手术的优点，创伤小、出血量少、患者住院时间短。

对类风湿性关节炎患者多年的治疗中，笔者认为疗效的影响因素是多方面的，其中病变滑膜的清除是否彻底是其主要的影响因素之一[9-10]。因此，在术中应严格按照顺序，从髌上囊、膝内侧间室、膝外侧间室后关节间室依次彻底切除，术中仔细操作，避免遗漏，同时对毛糙的半月板和软骨进行修整，注意保护后方的血管神经。两组术后均给予规范的抗风湿治疗和功能锻炼，因此，疗效差异无统计学意义。

综上所述，关节镜切除术的优点在于滑膜切除得较彻底，不影响术后功能锻炼，而且对半月板和交叉韧带无损伤，但临床要注意适应证的选择[11-13]。

[参考文献]

[1]李棋，王慧燕，周宗科，等.关节镜治疗膝关节早中期类风湿性关节炎[J].实用骨科杂志，2011，17（4）：313-315.

[2]黄峰，毛瑞君，关家文，等.关节镜下滑膜切除术治疗膝类风湿性关节炎[J].中国矫形外科杂志，2012，20（17）：1619-1621.

[3]倪磊，陈坚，吕厚山，等.关节镜下滑膜切除术治疗肘关节类风湿性关节炎[J].中华关节外科杂志（电子版），2010， 4（2）：170-174.

[4]陈坚，倪磊，孙铁铮，等.关节镜治疗肘关节类风湿性关节炎的临床疗效观察[J].中华关节外科杂志（电子版），2011，5（3）：275-279.

[5]王能.关节镜下治疗64例膝关节骨性关节炎临床体会[J].当代医学，2013，19（20）：52-53.

[6]苏大治，郑学文，张锡平，等.分析比较等离子刀与机械刨削在治疗膝关节类风湿性关节炎中的临床作用[J].中国医药导刊，2013，15（4）：562-563.

[7]李谋山.关节镜下膝关节骨性关节炎48例关节清理术的临床疗效观察[J].当代医学，2013，19（5）：90-91.

[8]黄谨，蔡亮，吴宇峰，等.关节镜下治疗类风湿性关节炎的临床疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（17）：114-116.

[9]朱卫国，黄慧，孙建华，等.关节镜下滑膜大部分切除治疗早期类风湿性关节炎临床疗效观察[J].现代生物医学进展，2010，10（19）：3672-3674.

[10]孙建华，李子恢，董金波，等.关节镜检结合滑膜病检对单膝关节类风湿性关节炎早期诊断价值——附41例随访观察[J].农垦医学，2010，32（2）：124-126.

[11]唐尚权，徐新华，向阳，等.类风湿性关节炎国内外科治疗现状[J].湖北民族学院学报（医学版），2009，26（4）：78-79.

[12]孙建华，李子恢，史晨辉，等.关节镜下诊治13例单关节类风湿性关节炎[J].农垦医学，2010，32（1）：30-32.

[13]易守红，郭林，陈光兴，等.2479例膝关节镜手术患者关节软骨损伤的流行病学分布特征[J].第三军医大学学报，2011，33（9）：957-960.

（收稿日期：2014-03-17本文编辑：郭静娟）

1.3.2 关节镜组手术方法设备为关节镜系统（美国施乐辉公司）、双极射频治疗仪。43例患者均采用前内侧和前外侧入路，先按照关节镜检查顺序，从髌上囊、内侧间沟、髁间窝、内外侧胫股间隙依次对各个关节间室进行检查，确定滑膜病变情况，探查半月板、软骨及交叉韧带受累情况。按髌上囊、膝内侧间室、膝外侧间室后关节间室顺序依次进行病变滑膜切除，刨削后双极射频汽化仪消融、止血。13例累及半月板和软骨的患者术中同时进行处理。术后正规抗类风湿药治疗，2～3 d膝关节CPM仪锻炼以尽快恢复关节功能。

1.4 观察指标

采用膝关节学会1989年膝关节评价标准（HSS评分表）对膝关节功能进行评价[3]，包括畸形、疼痛、膝关节活动度、稳定性、伸直延迟等五个方面，总分为100分，同时记录患者恢复功能锻炼时间、住院时间、术中出血量。

1.5 疗效评价

优：HSS评分>85分；良：HSS评分70～84分；可：HSS评分60～69分；差：HSS评分<60分。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件处理数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗相关指标的比较

关节镜组恢复功能锻炼时间、平均住院时间均短于切开术组，术中平均出血量少于切开术组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组治疗相关指标的比较（x±s）

2.2 两组膝关节功能恢复情况的比较

随访6～24个月，关节镜组与切开术组优良率分别为80.00%、83.67%，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组膝关节功能恢复情况的比较[膝关节数（%）]

3 讨论

在类风湿性关节炎病情的发生与发展中，最先受侵犯的组织是关节内滑膜[4-5]，滑膜病变后出现肥厚增生，并在炎性介质作用下发生充血、水肿，在化学趋化因子和细胞黏附因子作用下，大量的B细胞、T细胞、单核细胞及浆细胞穿过血管内皮间隙进入滑膜间质[6-7]，形成局灶性类肉芽肿样病变，最终导致关节软骨破坏，因此，滑膜病变也是其他继发损坏的病理基础。

关节镜与切开术治疗类风湿性关节炎主要是切除病变的滑膜，控制关节内炎症，阻止病变滑膜对关节内组织的进一步破坏[8]。两种方法的效果显示，随访6～24个月，关节镜组与切开术组优良率分别为80.00%和83.67%，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种手术方法均可改善患者的关节功能。两组治疗相关指标结果显示，关节镜组恢复功能锻炼时间、平均住院时间均短于切开术组，术中平均出血量少于切开术组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），充分显示了关节镜作为微创手术的优点，创伤小、出血量少、患者住院时间短。

对类风湿性关节炎患者多年的治疗中，笔者认为疗效的影响因素是多方面的，其中病变滑膜的清除是否彻底是其主要的影响因素之一[9-10]。因此，在术中应严格按照顺序，从髌上囊、膝内侧间室、膝外侧间室后关节间室依次彻底切除，术中仔细操作，避免遗漏，同时对毛糙的半月板和软骨进行修整，注意保护后方的血管神经。两组术后均给予规范的抗风湿治疗和功能锻炼，因此，疗效差异无统计学意义。

综上所述，关节镜切除术的优点在于滑膜切除得较彻底，不影响术后功能锻炼，而且对半月板和交叉韧带无损伤，但临床要注意适应证的选择[11-13]。

[参考文献]

[1]李棋，王慧燕，周宗科，等.关节镜治疗膝关节早中期类风湿性关节炎[J].实用骨科杂志，2011，17（4）：313-315.

[2]黄峰，毛瑞君，关家文，等.关节镜下滑膜切除术治疗膝类风湿性关节炎[J].中国矫形外科杂志，2012，20（17）：1619-1621.

[3]倪磊，陈坚，吕厚山，等.关节镜下滑膜切除术治疗肘关节类风湿性关节炎[J].中华关节外科杂志（电子版），2010， 4（2）：170-174.

[4]陈坚，倪磊，孙铁铮，等.关节镜治疗肘关节类风湿性关节炎的临床疗效观察[J].中华关节外科杂志（电子版），2011，5（3）：275-279.

[5]王能.关节镜下治疗64例膝关节骨性关节炎临床体会[J].当代医学，2013，19（20）：52-53.

[6]苏大治，郑学文，张锡平，等.分析比较等离子刀与机械刨削在治疗膝关节类风湿性关节炎中的临床作用[J].中国医药导刊，2013，15（4）：562-563.

[7]李谋山.关节镜下膝关节骨性关节炎48例关节清理术的临床疗效观察[J].当代医学，2013，19（5）：90-91.

[8]黄谨，蔡亮，吴宇峰，等.关节镜下治疗类风湿性关节炎的临床疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（17）：114-116.

[9]朱卫国，黄慧，孙建华，等.关节镜下滑膜大部分切除治疗早期类风湿性关节炎临床疗效观察[J].现代生物医学进展，2010，10（19）：3672-3674.

[10]孙建华，李子恢，董金波，等.关节镜检结合滑膜病检对单膝关节类风湿性关节炎早期诊断价值——附41例随访观察[J].农垦医学，2010，32（2）：124-126.

[11]唐尚权，徐新华，向阳，等.类风湿性关节炎国内外科治疗现状[J].湖北民族学院学报（医学版），2009，26（4）：78-79.

[12]孙建华，李子恢，史晨辉，等.关节镜下诊治13例单关节类风湿性关节炎[J].农垦医学，2010，32（1）：30-32.

[13]易守红，郭林，陈光兴，等.2479例膝关节镜手术患者关节软骨损伤的流行病学分布特征[J].第三军医大学学报，2011，33（9）：957-960.

（收稿日期：2014-03-17本文编辑：郭静娟）