老年脑卒中相关性肺炎多重耐药菌感染的危险因素及病原学分析

刘淑媛 张永喜 袁 娟 杜敬佩

(新乡医学院第三附属医院感染科，河南 新乡 453003)

老年人因其免疫抵抗能力下降、呼吸系统防御功能降低，易引发肺部感染〔1，2〕。随着抗生素及有创操作在临床的广泛应用，脑卒中相关性肺炎(SAP)病原菌发生耐药的情况不断增加，常引起多重耐药菌(MDR)感染，使临床感染呈复杂性，加大了治疗难度，增加了患者的病死率〔3,4〕。本研究探究SAP患者MDR感染的相关危险因素、病原学分布及耐药性，旨在有效预防和减少MDR感染。

1 资料与方法

1.1临床资料 随机抽选2009年5月至2013年6月我院神经内科149例SAP患者，均符合第四届全国脑血管病学术会议关于SAP的诊断标准，对三类或以上抗菌药物均产生耐药性的细菌称为MDR〔5〕，其中男76例，女73例，年龄61～82〔平均(71.5±4.7)〕岁,所患者均排除脑卒中发病前已发生肺部感染者以及脑卒中1个月后有肺部感染者。

1.2方法 采用口痰培养法收集痰标本，嘱患者清晨留痰前嗽口3次(生理盐水漱口)，再将深部痰咳出留取标本，放入无菌管内进行痰培养，对于吐痰困难者可借助吸痰管将其深部痰吸出，在30 min内送检。采用CLSI推荐纸片扩散法进行药敏试验，药敏实验培养基MH琼脂以及抗菌药物纸片均选用英国OXOID公司的产品，药敏实验结果判断按CLSI2010年标准,记录其耐药状况。

1.3统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料以〔n(%)〕表示，采用χ2检验，单因素分析SAP患者MDR感染的相关因素后，选有统计学意义的因素再进行多因素回归分析。

2 结 果

2.1MDR病原学分布 本研究149例SAP患者中分离出MDR 110株，其中革兰阴性杆菌以鲍曼不动杆菌〔12例(10.9%)〕、铜绿假单胞菌〔30例(37.3%)〕以及肺炎克雷伯杆菌〔17例(15.5%)〕多见，其次为大肠埃希菌〔6例(5.5%)〕、阴沟肠杆菌〔2例(1.8%)〕、其他〔2例(2.7%)〕；革兰阳性球菌MDR排名以溶血性葡萄球菌〔13例(11.8%)〕、金黄色葡萄球菌〔10例(9.1%)〕，较高其次为粪肠球菌〔7例(6.4%)〕、肺炎链球菌〔3例(2.7%)〕、其他〔2例(1.8%)〕。真菌:白色假丝酵母菌2例(1.8%)，热带假丝酵母菌1例(0.9%)、克柔念珠菌2例(1.8%)。病毒菌耐药见表1、表2。

表1 G-杆菌中排名靠前的病原菌耐药状况(%)

表2 G+球菌中常见的病原菌耐药状况(%)

2.2相关因素分析 多因素分析显示意识障碍、是否入住ICU以及晚发性肺炎是SAP多重耐药感染的高危因素。见表3。

表3 SAP的MDR感染多因素回归分析

3 讨 论

SAP是老年脑卒中常见并发症，也是增加病人死亡率的重要原因之一〔6，7〕。有研究认为〔8，9〕，意识障碍引发SAP的原因主要是误吸，存在意识障碍的病人常因颅内高压而发生呕吐，进一步加重了误吸风险。误吸一方面可将大量口咽分泌物吸至肺部，另一方面阻碍呼吸道，使得分泌物不易排出，引发吸入性肺炎。误吸入肺的病原菌大多是平素常接触抗生素的条件致病菌，易诱导耐药基因突变；而耐药基因又能够通过基因元件转移、整合形成多重耐药基因复合体，最终引起多重耐药。ICU病房的危重患者较为密集，但其空间又相对狭小，并且人员流动量大，多侵入性介入操作， 并且ICU病房中应用抗菌药物的频率较高，更加利于MDR的产生〔10，11〕。有研究〔12，13〕发现晚发性SAP的病原体多为潜在性多向耐药的病原菌，且发生脑卒中后病人内分泌紊乱、代谢障碍、机体防御能力降低，为MDR提供了一个良好的生长繁殖环境。同时，晚发性SAP病人病情一般较为危重，病死率高，常需进行多种侵袭性操作，MDR易通过这些介入操作异位定植于下呼吸道，引发肺部感染并呈多重耐药性。因此，临床医生须高度关注上述三类患病人群，入院后警惕其发生MDR，加强管理力度，落实各项预防措施，及时采集标本送检，主动进行耐药性筛查，以便能及早发现、处理MDR感染，有效控制病情；并且妥布霉素、头孢吡肟及头孢他定、亚胺培南、万古霉素、替考拉宁等可作为经验治疗MDR感染的首选药物。

综上所述，SAP患者MDR感染的相关高危因素为意识障碍、是否入住ICU以及晚发性肺炎；MDR对多种抗生素均有不同程度的耐药，应根据其病原学特征，加强抗菌药物的合理使用，积极综合治疗SAP。

4 参考文献

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