老年肺结核患者抗肺结核药物治疗后出现皮疹的临床特点

熊水印

(南昌大学第四附属医院感染性疾病科，江西 南昌 330003)

在抗结核治疗中常常出现抗结核药物的不良反应，严重影响了抗结核治疗的效果〔1〕，国内抗结核药物不良反应发生率是12.62%〔2〕，其中过敏反应占抗结核药物不良反应的60%〔3〕，而皮疹是最常见的过敏反应之一，出现皮疹的患者面临停用抗结核药物或低剂量治疗，往往延误治疗。由于老年肺结核患者症状不典型，并发症多等特点，造成诊断困难〔4〕。同时，在诊断的过程中容易与呼吸系统疾病混淆，而且老年患者的胸部X线影像不典型，病灶复杂，空洞多〔5〕，非常容易误诊或延误治疗。本研究就老年肺结核患者抗结核药物治疗后的皮疹特征，分析老年皮疹患者特点以及探讨其影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 自2009年2月至2012年4月选取我院出现药物性皮疹的老年肺结核患者400例，年龄60～79岁，平均(69.28±23.64) 岁。按照年龄分为两组：60～69岁的患者200例作为高龄组，男108例，女92例；≥70岁的患者200例作为超高龄组，男104例，女96例。两组患者性别比例差异不显著(χ2=0.161，P>0.05)。所选取的患者经抗结核治疗后均出现药物性皮疹，在出现药物性皮疹后立即停用抗结核药物，积极治疗过敏，经抗过敏治疗皮疹渐渐消退，针对每个患者试用抗结核药物以此找到过敏药物，由此给予个体化治疗。

两组患者在是否初次发病例数上差异显著(P<0.05)。在出现皮疹前抗结核治疗的平均时间方面，两组差异不显著(P>0.05)。超高龄组的停用抗结核药物的时间、皮疹消退后抗结核治疗的平均时间显著长于高龄组的(P<0.05)。皮疹发生的部位方面，两组皮疹发生的部位频率最高的是上肢，其次是胸部、背部、下肢、腹部和面部。但是皮疹发生的部位一般是多处发生。见表1。

表1 两组患者的一般情况比较

1.2研究方法 (1)对引发皮疹的抗结核药物种类、停药时间及皮疹出现前后抗结核治疗的具体情况进行统计分析；(2)观察出现皮疹后患者的症状体征，并进行实验室检查；(3)检查患者在治疗2个月和治疗结束时胸部X 线片病灶吸收情况。

1.3统计学方法 对临床资料中收集到的数据采用SPSS17.0进行统计分析。对采集的数据进行一般描述性分析、t检验、χ2检验、相关分析和多元回归分析。

2 结 果

2.1两组患者并发症比较 由表2可见，药物性皮疹患者并发肝功能损伤者，超高龄组发生率15.5%，而高龄组则是14.5%；超高龄胆红素增高发生率8.5%，高龄组的是7.5%；超高龄合并发热者占31.5%，高龄组的是31%。超高龄组患者的嗜酸性粒细胞值、谷丙转氨酶、胆红素的水平均显著高于高龄组的(Ps<0.05)，超高龄组的白细胞下降值显著低于高龄组的(P<0.05)。

表2 两组患者并发症的实验室检测比较

2.2抗结核治疗效果比较 由表3可见，在治疗结束时，超高龄患者，病灶吸收≥75%恶化者比例与高龄组患者差异显著(χ2=11.973，P=0.035)，这表明高龄患者的疗效要好于超高龄患者的。

2.3影响老年患者疗效的因素分析

2.3.1影响因素的相关分析 由表4可得，除是否发热这一变量之外，皮疹时是否肝损伤、停抗结核药物天数、白细胞下降、结核抗体、CD4、是否复治与病灶吸收之间两两相关，且相关均显著(P<0.01，P<0.05)。

表3 两组患者治疗后病灶吸收情况〔n(%)〕

表4 影响因素的相关矩阵(r)

2.3.2影响因素对病灶吸收的回归分析 以皮疹时是否肝损伤、停抗结核药物天数、白细胞下降、结核抗体、CD4、是否复治作为自变量，以病灶吸收情况作为因变量，进行强迫进入变量(enter)标准回归法分析。由于变量是否发热与其他变量之间的相关均不显著，故不能纳入回归方程。为避免变量间多重共线性的影响，首先对各变量进行中心化处理，然后进行enter回归分析。

回归分析结果显示，6个自变量中结核抗体、CD4为正向预测，而皮疹时是否肝损伤、停抗结核药物天数、白细胞下降、是否复治为负向预测，见表5。这说明结核抗体阳性、CD4值越高，患者的治疗效果越好，而当患者皮疹时有肝损伤、停抗结核药物天数越长、白细胞有下降以及复治时治疗效果越差。

6个变量共可解释病灶吸收情况58.4%的变异量。标准化回归方程为：病灶吸收情况=-0.412×皮疹时是否肝损伤-0.376×停抗结核药物天数-0.186×白细胞下降+0.173×结核抗体+0.189×CD4-0.224×是否复治-0.021。这说明它们均是疗效的影响因素，能够预测病灶吸收情况。

表5 影响因素对病灶吸收的回归分析

3 讨 论

本研究结果发现，老年肺结核患者药物治疗后出现皮疹，其停抗结核药物的时间长，并且治疗时间久，并发肝损伤、胆红素升高、白细胞下降，年龄越大，其疗效越差。疗效受皮疹时是否肝损伤、停抗结核药物天数、白细胞下降、结核抗体、CD4、是否复治等因素影响。

老年患者一般在1个月内出现皮疹，皮疹发生的部位常常表现在上肢和胸背部，往往多处发生皮疹，这以往研究结果一致〔3〕。超高龄肺结核患者药物治疗后出现皮疹的一般情况要比高龄患者的严重，同时，超高龄患者中复治例数较高龄患者多，停抗结核药物的时间长，而且治疗时间也久。疗程结束时，超高龄患者病灶的吸收率，显著低于高龄组的。高龄患者病灶的吸收率为93%。这可能与患者的年龄有关，老年肺结核患者药物治疗后出现皮疹，此类患者的病情往往比较复杂、病史长、疾病迁延、病灶广泛、并发症多等的特点〔6～8〕，致使年龄越大的患者的治疗疗效较差。周泽文等〔9〕的研究发现，结核复治与老年人肝肾衰竭是降低肺结核治愈率的重要因素，机体内对抗结核药物的代谢清除作用减弱，以至于对药物耐受性较差，从而降低了治愈的可能。

在老年患者预后相关因素对皮疹预后的回归分析中，发现发热与预后相关不显著，尽管发生皮疹时常见的主诉是高热〔10〕，但是发热与预后相关不显著，不是影响皮疹预后的相关因素。与预后相关因素有皮疹时是否肝损伤、停抗结核药物天数、白细胞下降、结核抗体、CD4、是否复治，这6个变量可解释病灶吸收情况58.4%的变异量，能够预测老年患者病灶吸收的预后，其中皮疹时是否肝损伤、停抗结核药物天数、白细胞下降、是否复治为负相关因素，而结核抗体、CD4为正相关因素。抗结核药物治疗的主要不良反应有肝、肾、血液系统等损害，其中肝损害的发生率最高，这些导致患者抗结核治疗中断和终止以及病程延长和死亡的主要因素〔11〕，影响预后。本研究中，抗结核药物治疗后出现皮疹合并肝功能损伤高龄患者，其谷丙转氨酶值一般中重度增高，如果患者同时合并胆红素升高、白细胞下降的话，则表明病情严重，再加上抗结核治疗中断天数过长，预后不佳。复治患者的治疗效果差，这与复治患者耐药程度的不同有关〔12〕，降低肺结核治愈率的关键因素是对常规抗结核药物耐药〔9〕，导致疗效下降。本研究中与预后呈正相关的结核抗体、CD4因素均和个体自身的免疫功能有关。已有研究发现，调节性T 细胞在结核分枝杆菌胞内感染的免疫防御过程中起重要作用〔13〕，CD4 T 细胞免疫是结核分枝杆菌感染诱导人体产生的主要免疫。杨妍等〔14〕人的研究发现，肺结核患者外周血CD4值和CD4/CD8比值越低，CD8越高，说明随着CD8及其细胞毒活性增强，会损伤组织，以及扩大肺部空洞范围，加重病情。本研究CD4在抗结核药物治疗中也表现出相同的作用，CD4 值越低治疗效果越差，反之其治疗疗效越好。结核抗体阳性正向预测疗效，表明体液免疫在结核病的发展与转归中也起到了重要的作用〔3〕。

本研究表明皮疹时是否肝损伤、停抗结核药物天数、白细胞下降、结核抗体、CD4、是否复治，能够预测老年患者病灶吸收的预后。老年肺结核患者药物治疗后出现皮疹，往往并发肝损伤、血液系统异常等，这就需要医务工作者在抗结核治疗过程中密切监测患者的治疗情况，及时对症治疗，提高抗结核药物使用的安全性，减少并发症。

4 参考文献

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11黄敏莹，罗 丹，刘飞鹰，等.广西抗结核药品不良反应研究分析〔J〕.现代预防医学，2013；40(6)：1146-8.

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14杨 妍，唐神结，张 青，等.耐多药和广泛耐药肺结核患者外周血中免疫细胞的表达及其意义〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2011；34(2)：109-13.