利伐沙班与低分子肝素在预防老年患者人工股骨头置换术后血栓形成的对比

陆景华 张锡光 滕兆伟 张传林

(玉溪市人民医院骨科，云南 玉溪 653100)

人工关节置换术后深静脉血栓形成(DVT)个性化、多手段联合的综合预防方法已经得到了国内众多学者的认可〔1〕。低分子肝素(LMWH)已被国内外学者认为是一种安全有效的抗凝药物〔1，2〕，而利伐沙班为新一代抗凝药，目前大量国内外文献表明其安全性及有效性均明显优于LMWH〔2〕，本文比较利伐沙班与LMWH在老年股骨头置换患者DVT预防中的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1对象 2011年8月至2013年4月我院拟行人工股骨头置换的高龄患者65例，随机分为利伐沙班组(R组)和LMWH组(L组)。R组32例，男14例，女18例；平均80.7岁，体重指数(BMI) 21.25 kg/m2; L组33例，男14例，女19例；平均81.3岁，BMI 21.25 kg/m2；手术由同一组医生完成，两组在性别、年龄、BMI等无统计学差异(P<0.05)，具有可比性。入选标准：①年龄>75岁；②术前彩色多普勒检查双下肢无DVT；③ 凝血指标：血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶(APTT)等均无异常；④D-二聚体术前检查阴性；⑤患者知情同意。排除标准：①术前凝血功能异常；②术前D-二聚体检查阳性；③术前彩色多普勒检查双下肢DVT阳性；④有血液疾病或是血管手术病史患者。

1.2手术方法 均采用全身麻醉，均选择后外侧切口，术中患者均行关节囊及髋关节外旋肌群重建，术后常规放置引流管一枚，并于48 h内拔除。所有患者术前都进行呼吸功能锻炼以及上肢力量功能锻炼；术前即在镇痛药物控制下行双下肢股四头肌功能康复锻炼；术后所有患者行等速肌力训练、踝泵功能锻炼、股四头肌功能锻炼以及气压治疗等机械物理预防措施；R组于术后1～35 d给予利伐沙班10 mg，1次/d口服，L组给予低分子肝素钠4 250 U，1次/d皮下注射，由护士及患者家属详细记录患者每日伤口愈合、淤斑及血肿等情况。

1.3观察指标 术前均行血常规、凝血象、D-二聚体、肝肾功等检查，手术当天及术后1、3、5、14 d均行血常规检查；术前及术后14、30 d均行双下肢静脉彩超检查，并观察用药期间有无DVT、肺动脉栓塞以及严重出血事件发生。失血量计算方法〔3，4〕：理论总失血量(红细胞丢失量)=术前患者血容量(PBV)×〔血细胞比容(Hct)术前-Hct术后〕。PBV = 〔 k1×身高(BH) + k2×体重(BW) + k3 〕，其中男性k1=0.366 9,k2=0.032 2,k3=0.604 1；女性k1=0.356 1,k2=0.033 1,k3=0.183 3。术中失血量=吸引器瓶中的液体(ml)-冲洗液(ml)+纱布以及无菌巾的净增量/血液密度；术后出血量=引流袋内液体×Hct(引)；显性失血量=术中失血+术后失血量。实际失血总量=理论总失血量+输入血量；隐性失血量(红细胞丢失量)=实际失血总量-显性失血量= PBV×(Hct术前-Hct术后)+输入血量-(吸引器瓶中的液体(ml)-冲洗液(ml)+纱布以及无菌巾的净增量/血液密度+引流袋内液体×Hct(引))。其中1 U悬浮红细胞以200 ml红细胞容量计算，最终患者的红细胞丢失量通过围术期平均Hct换算为失血量。

1.4统计学处理 采用SPSS17．0软件进行t检验和χ2检验。

2 结 果

L组DVT风险明显高于R组(P<0.05)，见表1。L组输血率、失血情况、血红蛋白下降情况、血小板均稍高于R组，但未见明显差异(P>0.05)；两组PT及APTT均未见明显差异。见表2。

表1 两组一般计数资料及DVT比较

表2 两组相关计量实验资料统计情况

3 讨 论

DVT是髋关节置换术后主要并发症之一，Greets等〔5〕报道，髋膝关节置换术患者若不采取预防措施，则术后形成静脉血栓的风险为40%～60%；吕厚山等〔6〕报道了人工关节置换术后DVT总发生率为47.1%；目前采取基础预防、物理机械预防以及药物预防相结合的综合预防措施，针对不同患者采取个性化预防方案。

LMWH〔7，8〕早已被证实为一种安全有效的预防药物，已被广泛应用临床。利伐沙班作为第一种口服抗凝药，生物利用度高、剂量固定、无需检测、副作用小、临床应用方便，通过直接抑制凝血因子Ⅹa，从而大大阻断了内外源性凝血途径的爆发性循环，凝血酶的生成被抑制，从而阻止了血栓的形成〔9〕。RECORD〔10～13〕系列研究显示：利伐沙班能在不增加出血等风险的前提下，更有效地预防髋关节置换术后DVT本文结果与RECORD系列研究相符。对于老年股骨颈骨折行人工股骨头置换患者而言，利伐沙班与LMWH对患者出血的影响相当，利伐沙班并不会增加患者出血风险。

本研究存在诸多缺陷：①对整个实验过程，没有采取双盲法，一定程度上影响了研究的客观性；②在贯穿临床的整个医疗过程中，每个患者的实际操作过程难以完全相同，甚至部分患者差异较大，整体上将影响到实验的研究效果；③实验样本小，容易导致研究结果出现偏差。

4 参考文献

1中华医学会骨科学分会．中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南〔J〕．中华骨科杂志(电子版)，2009;29(6)：602-4．

2Bergqvist D. Low-molecular-weight heparin versus rivaroxaban in orthopedic surgery〔J〕. Expert Rev Hematol, 2013; 6(2):135-7.

3Foss NB, Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture〔J〕. J Bone Joint Surg ,2006;88(8):1053-9.

4高福强，李子剑，张 克,等.人工关节置换术后隐性失血计算方法的初步探析〔J〕.中华外科杂志，2011;49(12)：1144-7.

5Greets WH，Bergqvist D,Pineo GF,etal. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)〔J〕.Chest, 2008;133(6 Suppl):381s-453s.

6吕厚山, 徐 斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成〔J〕.中华骨科杂志，1999;19(3):155-60.

7邱贵兴，杨庆铭，余楠牛，等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究〔J〕.中华骨科杂志，2006;26(12):819-22.

8Colwell CW Jr, Froimson MI, Mont MA,etal. Thrombosis prevention after total hip arthroplasty: a prospective, randomized trial comparing a mobile compression device with low-molecular-weight heparin〔J〕. J Bone Joint Surg Am,2010;92(3):527-35.

9程文俊 ，王俊文， 任义军，等. 利伐沙班与低分子量肝素在初次全髋关节置换术后深静脉血栓形成防治中的比较研究〔J〕. 中华创伤骨科杂志,2012；14(6):480-3.

10Erikson BI,Borris LC,Friedman RJ，etal, Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty〔J〕. N Engl J Med,2008;358(26):2765-75.

11Kakkar AK,Brenner B,Dahl OE,etal. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial〔J〕. Lancet, 2008;372(9632):31-9.

12Lassen MR, Ageno W, Borris LC,etal. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty〔J〕. N Engl J Med,2008;358(26) :2776-86.

13Turpie AG, Lassen MR, Davidson BL,etal. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial〔J〕. Lancet,2009;373(9676) :1673-80.