手术治疗伴难治性高血压的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的疗效

马 磊 热孜叶 周海荣江 华 迟新栋 刘远新

(新疆医科大学附属中医医院睡眠呼吸检测室，新疆 乌鲁木齐 830000)

目前很多研究表明阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)与高血压密切相关，50%～60%的OSAHS患者伴有高血压，而30%的高血压患者合并有OSAHS〔1〕。2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第7次报告中已经将睡眠呼吸暂停列为难治性高血压的重要原因之一〔2〕，并且合并OSAHS的高血压也往往难以控制〔3〕。因此，临床上试图通过治疗OSAHS来达到治疗难治性高血压的目的。目前治疗OSAHS的方法较多，持续正压通气(CPAP)是成功率较高的方法，但是对于部分依从性差、不能长期坚持或者由于存在鼻部阻塞性病变的病人，各种上气道重建手术不失为一种较好的治疗方法。本研究旨在观察多平面联合上气道手术治疗OSAHS伴难治性高血压的临床疗效。

1 资料和方法

1.1一般资料 2007年11月至2011年2月按照入选标准对我院高血压科和心血管科住院及门诊就诊的高血压病人进行筛选，共选出符合要求并且伴有难治性高血压的OSAHS病人36例，其中男27例，女9例，年龄39～62岁。所选病人均为不能耐受CPAP治疗或不适合接受CPAP治疗并且愿意接受手术治疗者。同时排除伴有严重心肺功能障碍、血液系统疾病以及凝血障碍等有手术禁忌证者。OSAHS的诊断采用2002年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的成人OSAHS诊治指南(草案)标准〔4〕。高血压和难治性高血压的诊断采用中国高血压防治指南修订委员会《中国高血压防治指南》(2005年修订版)公布的诊断标准〔5〕。

1.2方法 所有病人术前均常规进行耳鼻咽喉专科检查及相关头面部指标测量，纤维喉镜检查结合Muller法检查了解狭窄阻塞平面及程度，其中28例行颅脑CT和MRI检查。根据相关检查，按阻塞部位分为四型〔6〕，Ⅰ型：狭窄部位在鼻咽以上(鼻咽、鼻腔)；Ⅱ型：狭窄部位在口咽部(腭和扁桃体水平)；Ⅲ型：狭窄部位在下咽部(舌根、会厌水平)；Ⅳ型：以上部位均有狭窄或有两个以上部位狭窄。对狭窄部位在鼻咽以上，即鼻咽和鼻腔狭窄者(包括鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉所致的鼻腔狭窄)行鼻腔成形术，包括鼻内镜下鼻中隔矫正术、鼻甲部分切除术、鼻腔肿物切除术等。阻塞平面以口咽部为主(Ⅱ型)行UPPP或H-UPPP手术。Ⅲ型行舌根部分切除成形术、舌根悬吊术等。Ⅳ型即多平面阻塞的病人行同期或分期的多平面手术。

手术在全身麻醉状态下进行。36例患者中鼻息肉切除、双下鼻甲部分切除1例，鼻中隔偏曲矫正2例,扁桃体肥大切除3例，UPPP手术6例，H-UPPP手术4例，同期行鼻腔手术联合H-UPPP手术加悬雍垂过长部分切除术2例，同期行UPPP联合舌根部分切除成形术3例，同期行软腭前移术联合UPPP手术4例，UPPP联合颏舌肌前移术和舌骨悬吊术1例。10例患者先行鼻腔成形术，术后2个月再行UPPP手术。全部病人术后6个月、1年和2年进行随访以及多道睡眠图监测(PSG)，24 h动态血压监测并记录手术前后使用降压药物种类的变化。术后仍由同一医生根据血压情况给予降压药物治疗。

2 结 果

2.1手术前后睡眠相关参数比较 在手术后6个月、1年、2年与术前比较，患者夜间的低通气指数(AHI)、夜间SaO2<90%的时间占总睡眠时间的百分比均明显降低，最低血氧饱和度(LSaO2)明显提高(P<0.01 )。根据2009年疗效评价标准〔7〕;术后6个月时治愈4例，显效11例，有效9例，总有效率66.6%;术后1年时治愈6例，显效8例，有效12例，总有效率72.2%;术后2年时治愈4例，显效11例，有效9例，总有效率69.4%。见表1。

2.2手术前后血压和服用降压药物种类数量变化 术前36例病人中22例服用4种降压药物、14例服用3种降压药物但血压仍旧≥140/90 mmHg，术前平均服用药物的种类为(3.62±0.62)种。术后6个月、1年和2年所有病人的收缩压和舒张压与术前比较均明显下降(P<0.05，P<0.01)，并且所有病人的收缩压和舒张压下降幅度均超过5 mmHg，见表2。术后6个月有31例病人、术后1年有33例病人、术后2年有32例病人血压恢复正常，术后6个月时服药种类(2.83±0.55)种，1年时(2.78±0.72)种，2年时(2.73±0.57)种，与术前相比差异均有统计学意义(P<0.05)。术前36例病人均为非杓型高血压，术后6个月15例(41.7%)发生杓型改变，术后1年杓型改变者19例(52.8%)，术后2年杓型改变者20例 (55.6%)。

表1 手术前后睡眠相关参数变化

表2 手术前后血压变化

3 讨 论

OSAHS是临床常见病，因睡眠期间反复发生的上气道塌陷和阻塞引起，睡眠时有打鼾并伴有呼吸暂停、夜间低氧血症、高碳酸血症、睡眠结构紊乱和日间嗜睡等特征。OSAHS是引起高血压的独立危险因素。OSAHS致高血压机制与OSAHS导致的间歇性低氧引起的交感神经兴奋相关；同时，OSAHS反复的夜间血压波动会使压力反射受到抑制，进一步增强交感神经兴奋性。交感神经的兴奋可使儿茶酚胺释放增加，心搏出量增加，血管收缩，外周血管阻力增加，最终导致高血压。另外也有研究证实慢性间歇低氧还可通过激活肾素-血管紧张素系统而导致高血压发生〔8〕。此外，低氧血症还可使氧自由基大量产生，氧自由基可以引起多种炎性因子如白介素-6、肿瘤坏死因子-α水平增高，也与高血压的发生有关联。OSAHS导致的低氧血症还可以使血管内皮细胞受到损伤，使NO合成减少，ET-1水平升高，引起血管收缩，并导致血管内皮平滑肌细胞增殖，久之引起血管管腔狭窄并引起血压升高。

近年来高血压合并OSAHS患者比例逐年上升，而有效地治疗OSAHS可以降低血压〔9〕。在OSAHS治疗策略中，尽管CPAP是一种行之有效的方法，但是对于部分依从性差、不能长期坚持或者由于存在鼻部阻塞性病变的病人，手术则是一种较好的治疗方法。越来越多的证据表明，上呼吸道的手术治疗对OSAHS患者的高血压、冠心病、失眠、日间症状和生活质量等方面的改善更能起到积极的作用，而且可提高CPAP治疗的顺应性〔10〕。

另外，对于多数中重度多平面阻塞的病人，单独处理某单一平面阻塞的手术，往往难以全面解决问题，并且效果也难以完全保证，笔者通常根据病人的具体情况采用同期或分期的多平面联合手术。本研究结果显示手术治疗OSAHS改善了病人

呼吸道的通畅度，减少了呼吸暂停及低通气发作，同时手术也改善了病人夜间的低氧血症或高碳酸状态，从而避免了血压增高。王文栋等〔11〕对25例OSAHS患者进行UPPP手术，采用PSG观察术前、术后各项指标的变化，发现术后病人AHI较术前明显降低，而SaO2明显提高。王海玲等〔12〕的研究中也发现高血压合并OSAHS患者在CPAP或手术治疗后血压明显下降，血压非杓型比例明显减少。以上研究的结果和本研究一致，说明手术治疗合并高血压的OSAHS可行。郑涛等〔13〕对36例OSAHS伴难治性高血压患者进行手术治疗，术后6个月时与术前比较发现手术可以有效改善血压，并且可以减少使用降压药物的种类，但该研究没有对血压改善情况进行较长时间的随访。本研究随访了2年，发现手术治疗OSAHS伴难治性高血压患者的长期疗效仍然存在。

有研究表明在大多数原发性高血压的病人中血压呈杓形，而在OSAHS合并高血压的病人中其血压呈非杓形改变。Ziegler〔14〕研究指出非杓形血压者心血管事件发生率是杓形血压者 的2.8倍。本组病人术前均为非杓形血压，手术治疗后的1年和2年有一半以上的病人为杓形血压，这对减少OSAHS伴高血压病人严重心脑血管疾病的发生有重要的意义。

本研究中术后6个月至2年仍有患者服用术前降压药物血压不能降至正常范围，说明出现难治性高血压还有其他原因。综合分析发现本组的这几例病人高血压病史均在 5年以上，肥胖且具有高血压家族史，故考虑手术效果欠佳可能为高血压导致的血管不可逆性病变、BMI过高和高血压病程较长有关。

本研究结果表明，多平面联合上气道手术对于OSAHS伴难治性高血压的病人具有较好疗效，对于不能耐受或者不宜进行CPAP治疗的OSAHS伴难治性高血压病人，可根据适应证选择适当的手术治疗缓解OSAHS的症状并改善血压。

4 参考文献

1Silverberg DS,Oksenberg A. Are sleep-related breathing disorders important contributing factors to the production of essential hypertension〔J〕.Curr Hypertens Rep,2001;3:209-15.

2Chobanian AV,Bakfis GL,Black HR,etal.The seventh report of the joint national committee on prevention,detection,evaluation and treatment of high blood pressure：the JNC 7 report〔J〕.JAMA,2003;289:2560-72.

3Goodfriend TL,Calhoun DA.Resistant hypertension,obesity,sleep apnea,and aldosterone：theory and therapy〔J〕.Hypertension,2004;43(3):518-24.

4中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2002;25(4):195-8.

5中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南(2005年修订版)〔J〕.高血压杂志,2005;134(增刊):2-4.

6中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)〔J〕. 中华耳鼻咽喉科杂志,2002;37(6):403-4.

7中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009;44(1):95-6.

8袁志明,陈宝元,王佩显,等.血管紧张素Ⅱ及其受体在慢性间歇低氧诱发大鼠高血压发病过程中的动态变化〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2004;27(9):577-80.

9Jaimchariyatam N,Rodriguez CL,Budur K.Does CPAP treatment in mild obstructive sleep apnea affect blood pressure 〔J〕.Sleep Med,2010;11(9):837-42.

10Maurer JT. Surgical treatment of obstructive sleep apnea: standard and emerging techniques〔J〕. Curr Opin Pulm Med,2010;16:552-8.

11王文栋,董 频,万 夷,等. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者悬雍垂腭咽成形术后多导睡眠监测观察指标的比较〔J〕.临床耳鼻咽喉科杂志,2006;20(3): 107-9.

12王海玲,王 宇,张 颖,等. 高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者治疗前后血管紧张素Ⅱ与血压昼夜节律的变化〔J〕.中华临床医师杂志(电子版),2012;6(10): 2652-6.

13郑 涛,张 丽,田广永,等. 悬雍垂腭咽成形术对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者难治性高血压的影响〔J〕. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012;47(5):383-7.

14Ziegler MG.Sleep disorders and the failure to lower nocturnal blood pressure〔J〕. Curr Opin Nephrol Hypertens,2003;12:97.