开腹子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术对老年患者DDI评分及预后的影响

贺 英 刘晓娟 路继成 姬宏宇 焦桂清 李立楠 梁登辉

(河北北方学院附属第一医院妇产科,河北 张家口 075000)

伴随医疗技术发展，对于子宫肌瘤患者逐渐由以往开腹子宫肌瘤剔除术(AM)术式转向为腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM)术式，在临床亦收到较好疗效。但有报道〔1〕表明，LM术式能否成功实施，不仅和肌瘤类型、位置以及大小、数目等因素有关，还与术者对于腔镜术式的熟练程度以及手术器械的配置完善与否等综合因素有关。同时，对于难度相对较大的术式，若一味使用LM术式，则可能会增大出血机会和术后感染概率，对患者应激状态和生活质量亦会产生一定影响。为此，有学者提出通过手术难度评分系统(DDI)对LM术式结局进行预测，针对评分较高者，则不建议实施LM术式〔2〕。然而，对于手术成功情况的评价，不仅局限于完成手术与否，还应使患者以尽可能小的代价换取同样优质的治疗效果。本文对比我院老年患者实施AM和LM对DDI评分和预后影响。

1 资料和方法

1.1临床资料 从2012年3月至2013年3月198例患者需对子宫肌瘤行剔除术，年龄58～75〔平均(64.3±2.8)〕岁。初产妇126例，经产妇72例。初中文化以下87例，高中或中专75例，本科或大专36例。子宫偏小21例，正常大小109例，偏大68例。单发肌瘤102例，多发肌瘤96例。肌瘤处于肌壁间者108例，浆膜下90例。曾实施盆腔手11例。肌瘤最大直径为(6.4±2.3)cm。

1.2研究方法 由2名医师根据DDI评分标准〔3〕对患者评分。依照得分总和，将其分成四组。其中A组(≤5分)、B组(5分<总分≤10分)、C组(10分<总分≤15分)、D组(总分>15分)。在自愿原则及患者的知情同意下，通过LM或AM手术对患者治疗。记录并对比各组患者的手术时间和出血量，及住院时间、费用。记录并对比入院时和术后3 d血细胞计数以及应激反应指标水平〔即去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)，及多巴胺(DA)和皮质醇(COS)等〕。并根据WHO生活质量评定简表比较入院时和术后3 d、2个月患者的生活质量评分。

1.3手术方法 AM术式为对子宫肌瘤行常规剔除术，LM术式具体步骤为：硬膜外麻醉之后，取膀胱截石位，以气腹针穿刺，使CO2气腹压力为13 mmHg，分别在脐轮上缘和左、右下腹以及脐左旁行穿刺处理，置放腹腔镜和手术器械。注入3～6 U经20 ml生理盐水稀释后的垂体后叶素于肌瘤、肌壁交界部。在子宫肌瘤最为明显的突出位置以电凝钩将肌瘤表面的浆肌层予以纵向切开，并顺沿假包膜将子宫肌瘤予以剥离，而后置入旋切器，粉碎肌瘤后自套管中取出。以1～0线间断性亦或连续性缝合患者的子宫内膜，进而对子宫肌层及浆膜层缝合。对肌瘤较大者，术中应结扎患者双侧的子宫动脉从而缓解出血现象。

1.4术后治疗 手术后给予抗生素治疗3～5 d，对于肌壁间肌瘤患者，另静滴10 IU缩宫素48 h。

2 结 果

2.1患者手术情况对比 除D组外，A、B、C三组中实施LM术式的患者在手术时间和术中出血量，及住院时间、费用等方面均显著少于实施AM组(均P<0.05)。见表1。

2.2患者各时期血细胞计数和应激反应情况对比 四组患者在术后3 d的白细胞计数水平显著高于入院时水平，且应激反应的NE、E、DA、COS各指标水平均增加(均P<0.05)。LM组白细胞计数、NE、E、DA、COS各指标水平优于同组AM(均P<0.05)。见表2。

2.3患者各时期生活质量评分对比 对患者进行不同术式治疗后，其生活质量评分在各时期组内对比显著提升(均P<0.05)。但LM和AM对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者手术情况及各时期生活质量评分对比

表2 患者各时期血细胞计数和应激反应情况对比

3 讨 论

子宫肌瘤是老年女性生殖器中较为常见的一种良性肿瘤，此病发病时患者多无症状，因此实际发病率多于报道的真实发病率〔4〕。近年来，人民生活水平逐渐上升，患者在诊断为子宫肌瘤疾病时，往往恳求保留其子宫完整性，而优先选择实施肌瘤剔除术。此类术式可维持患者正常的生理功能，同时可维持盆底解剖完整性。以往常采用AM术式实施肌瘤剔除，但对机体损伤较大，伴随腔镜技术的发展，LM术式逐渐成为临床治疗子宫肌瘤的趋势〔5〕。针对LM可行性及安全性，在国内外有大多数学者实施较为深入的探索，有部分患者甚至愿意接受术前的预处理〔6〕。在以促性腺激素释放激素(GnRH)-α治疗之后，可致肌瘤体积变小，从而降低了手术难度。另有部分学者在手术前实施子宫动脉的栓塞操作，以降低术中出血，而后实施LM术式〔7〕。即便如此，临床上LM术式推广仍存有一定争议。

造成本研究结果的原因，主要有以下几点〔8〕：(1)AM术式切口较大，腹壁创伤亦较大，在手术过程中，容易增加患者出血量，同时对盆腔的内环境产生较大干扰，并增加了感染率，减缓了患者胃肠道的功能性恢复，由此增加了手术时间及住院时间和治疗费用〔9〕；(2)手术对于患者而言，即为一种应激源，而LM术式相对于AM术式而言，对患者的损伤较小，因此白细胞水平增加程度较低，同时相对减小了对患者机体的刺激，缓解了交感神经的兴奋程度，减少了儿茶酚胺等物质的释放，从而导致NE、E、DA、COS等指标水平增加幅度更小；(3)LM术式作为微创手术，减轻了患者疼痛情况，可能导致的局部粘连亦较少，此外切口处相对更加美观，加之恢复时间明显缩短，有效提升了患者近期的生活质量评分。Fukuda等〔10〕报道表明，以LM术式治疗子宫肌瘤患者，相比于AM术式，患者在生活质量和术中出血量，以及住院时间和住院费用等方面均显著高于AM术式组。这与本文报道一致。而Davison等〔11〕报道AM术式虽为传统方案，但其止血彻底，并且迅速，临床适应证较为广泛，操作技术亦相对成熟，但缺点是切口较大，手术后恢复较慢，虽然作用无法完全替代，但仍略逊色于LM术式。

本研究还表明了DDI评分对于预测LM术式是否值得实施有一定价值。对于此类术式，主要是难度相对较大的手术，特别是肌壁间肌瘤，由于操作困难，花费时间较多，出血量大，此时若实施LM术式，则可能增大出血机会及感染率，亦或中转开腹，并可能影响到患者的生活质量〔12〕。因此临床对于DDI评分较大者，应权衡再三后选择合适手术。

综上，DDI评分情况对于肌瘤剔除手术的选择有一定影响，应综合考虑后方可实施LM术式或AM术式，值得临床推荐。

4 参考文献

1陈小秀.临床护理干预在腹腔镜行子宫肌瘤剔除术患者中的应用〔J〕.中华全科医学,2013;11(8):1310-1.

2岳宜琦,王玉玲.采用两种不同手术方式治疗子宫肌瘤对盆底功能的影响〔J〕.中华临床医师杂志(电子版),2012;6(5):1306-8.

3鲁 静,韩莉莉,张 岚,等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中使用垂体后叶素的临床效果分析〔J〕.现代生物医学进展,2013;13(9):1725-7.

4常立功,阚艳敏,马 琳.腹腔镜超声在子宫肌瘤剔除术中的应用价值〔J〕.中华超声影像学杂志,2011;20(7):636-7.

5黄珍珍.阴式与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的对比分析〔J〕.广西医学,2011;33(3):320-2.

6李 斌,赵文娟,朱晓星.非气腹腹腔镜在子宫肌瘤剔除手术中的应用〔J〕.中华腔镜外科杂志(电子版),2010;3(3):254-6.

7鞠宏姝,于景苹,唐佳松.阴式子宫肌瘤剔除术的临床分析〔J〕.中国老年学杂志,2009;29(15):1974-5.

8张宪军,田 瑛.应用腹腔镜推结器套扎黏膜下子宫肌瘤切除术〔J〕.中国老年学杂志,2013;33(14):3481-2.

9张健梅,马 琼,聂朝红,等.剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术187例临床分析〔J〕.宁夏医学院学报,2007;29(4):404-5.

10Fukuda M,Tanaka T,Kamada M,etal.Comparison of the perinatal outcomes after laparoscopic myomectomy versus abdominal myomectomy〔J〕.Gynecol Obstet Invest,2013;76(4):203-8.

11Davison JZ,Bennett TA,Jaffe IM.Laparoscopic myomectomy for hemoperitoneum from a uterine leiomyoma with concomitant tubal abortion:a case report〔J〕.J Reprod Med,2013;58(9):438-40.

12Litta P,Pluchino N,Freschi L,etal.Evaluation of adhesions after laparoscopic myomectomy using the harmonic ace and the auto-crosslinked hyaluronan gel vs Ringer's lactate solution〔J〕.Clin Exp Obstet Gynecol,2013;40(2):210-4.