益气活血法配合西医疗法干预脓毒症气虚血瘀证的临床疗效

蔡桦杨 黄 威 刘云涛

(广东省中医院，广东 广州 510120)

脓毒症指由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，未经及时治疗和治疗失败的脓毒症可能导致多器官功能障碍综合征(MODS)〔1〕。全球估计每年有脓毒症病例1 800万例，其发病率为3‰，每年以1.5%的速度增加，已经成为十大死因之一〔2〕。本研究以益气活血法(黄芪注射液合血必净注射液)配合西医治疗脓毒症气虚血瘀证，以随机对照试验设计进行前瞻性临床研究，观察对气虚血瘀证证候积分和疗效的影响。

1 资料与方法

1.1选择标准 诊断标准参考2001年国际脓毒症联席会议提出的脓毒症诊断标准〔3〕。纳入标准：①符合脓毒症诊断标准；②符合气虚血瘀证，证候标准参考卫生部《中药新药临床研究指导原则》(2002)〔4〕；③排除恶性肿瘤患者。排除标准：①不符合脓毒症诊断；②确诊恶性肿瘤患者；③年龄<18岁。

1.2一般资料 纳入病例为2012年4月至2013年2月广东省中医院急诊科留观病房、综合病区及急诊监护室(EICU)确诊的脓毒症患者42例，符合纳入及排除标准。通过随机数字法随机分为治疗组和对照组各21例，治疗组男16例，女5例，年龄50～90〔平均(76.1±10.9)〕岁；对照组男15例，女6例，年龄24～94〔平均(70.8±16.2)〕岁。两组性别、年龄比较无统计学差异(P>0.05)。

1.3治疗方法 所有患者从确诊后即开始早期目标导向治疗等，包括液体复苏、抗感染、血管活性药物、强化胰岛素治疗、脏器支持及对症治疗(参考2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南)。治疗组在前者基础上连续7 d静脉滴注血必净注射液(天津红日药业股份有限公司生产，国药准字Z20440033)50 ml加0.9%生理盐水100 ml 静滴，1次/d×7 d和黄芪注射液(正大青春宝药业有限公司生产，国药准字Z33020179)20 ml加0.9%生理盐水100 ml 静滴，1次/d×7 d。

1.4观察指标及时点 治疗前及治疗后第7天记录症状、体征变化，并根据症状体征进行气虚证证候和血瘀证证候评分及临床疗效。

1.5脓毒症疗效评定标准 参照孙传兴《临床疾病诊断依据治愈好转标准》(2002年)中脓毒症疗效标准制定。治愈：体温正常，36.5℃～37.4℃，心率、呼吸平稳，呼吸15～20次/min，血流动力学稳定，反应蛋白(CRP)、血象正常，血生化、血气分析、凝血功能等基本正常。有效：低热，体温<38.5，心率、血压、呼吸基本正常，应用药物可维持血流动力学稳定，CRP、血象正常，血生化、凝血功能等均有好转趋势。无效：高热不退，生命体征不稳定，药物难以维持血流动力学稳定，严重电解质紊乱，酸碱平衡失调，脏器功能进行性下降，出现严重并发症或死亡。

中医气虚、血瘀证证候积分，参见中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》(2002)中气虚证和血瘀证的中医症状分级量化标准，按无症状、轻、中、重度给予0、2、4、6分赋值。

2 结 果

2.1两组治疗前后中医证候评分(血瘀证评分、气虚证评分) 血瘀证证候积分两组治疗前后组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。差值组间比较亦有统计学意义(P<0.05)，气虚证证候亦表现出了与血瘀证相同的趋势。见表1，表2。

表1 两组血瘀证证候评分比较

表2 两组气虚证证候评分比较

2.2两组临床总疗效比较 治疗组临床总有效率90.5%，对照组76.2%，其中显效8例(37.1%)vs 2例(9.5%)，有效11例(52.4%)vs 14例(66.7%)，无效2例(9.5%)vs 5例(23.8%)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

脓毒症治疗手段在不断丰富和规范，但死亡率仍居高不下，有学者提出脓毒症的炎症反应发展具有“空间多维化”的特点，传统的针对某一环节、某一靶点的治疗及对症支持往往难以取得较好疗效，治疗上应考虑“非线性治疗”策略〔5〕，即重视整体和个体化诊疗。这与中医辨证论证的观点较符合。脓毒症在中医学中虽无对应的病名，伤寒论和温病学说记录的大量关于热证的辨证经验和方药，均与脓毒症密切相关。王今达等〔6〕提出从“毒热证、瘀血证、急性虚证”等三证认识脓毒症病机，为中医药干预脓毒症奠定了理论基础。

本研究发现气虚证是脓毒症发热之外的又一常见症状，常表现为少气懒言、神倦乏力、汗出。急性虚证的概念与中医传统理论“久病多虚”之虚证不同，是各种原因导致的阴阳、气血、脏腑功能迅速虚衰的证候，表现为“邪实未去、正气已虚”，具有发病急、病情重等特点〔7〕。临床上多因热毒内盛，耗气伤血，使阳气渐微，甚者发为脱证〔8〕，可见气虚证可能是病情加重的征兆。气虚血运不畅可引起瘀血证。瘀为实邪，可阻滞三焦，内扰神窍，亦可内耗阳气，败血阻滞、脏腑虚损、阴阳逆乱贯穿于发病的始终〔9〕。故急性虚证和血瘀证常互为因果，虚实夹杂，影响脓毒症预后转归。

脓毒症患者具有病情快速转变的风险，方药治疗受到一定的限制。黄芪为补气药，其功效为补气升阳、益卫固表、利水消肿、托疮生肌。《珍珠囊》曰：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。” 现代研究提示，黄芪注射液通过抑制肾组织核转录因子(NF-κB)活性、下调肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素(IL)-1β水平，减轻脓毒症大鼠急性肾损伤〔10〕；黄芪注射液对脓毒症患者受损心肌有较强的保护作用，可提早恢复受抑制心肌的功能〔11〕。血必净注射液含有红花、赤芍、川芎、丹参、当归等活血之品，具化瘀解毒之功。动物实验提示，抗生素合用血必净治疗可显著提高动物的存活率，证实血必净对内毒素血症有高效的拮抗效应，对TNF-α等失控性释放也有高效阻断作用，可改善脓毒症动物的预后〔12，13〕。

研究结果提示黄芪注射液和血必净注射液可降低脓毒症气虚证和血瘀证证候积分，配合西医治疗可提高临床疗效。黄芪注射液和血必净注射液联用，意为益气活血，益气可使气行以化脉中之瘀，气旺以资新血生化之源；活血则瘀除脉通，新血得生，气机得畅。黄芪甘温纯阳，善补气升阳，气足则可活血生血；气为血帅，气能行血。益气可使血运有力；活血则使血脉通畅。经治疗，与对照组比较，治疗组患者气虚血瘀证改善，临床疗效提高，其机制可能与黄芪注射液和血必净注射液均能拮抗炎症介质，阻断炎症反应有关〔14〕。

本研究采用黄芪注射液和血必净注射液干预脓毒症气虚血瘀证患者，发现可降低脓毒症气虚证和血瘀证证候积分，配合西医治疗有利于提高临床疗效。但仍需要大样本临床研究以取得高级别的循证医学证据。在作用机制方面，需要进一步通过炎症介质、生物标志物检测及动物模型进一步验证。气虚血瘀证可能是脓毒症疾病发生、发展的关键因素之一，其与脓毒症另一常见证候热毒证的关系也需要研究探讨。

4 参考文献

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3姚咏明,盛志勇,林洪远,等.脓毒症定义及诊断的新认识〔J〕.中国危重病急救医学,2004;16(6):321-4.

4郑筱萸.《中药新药临床研究指导原则》〔M〕.北京：中国医药科技出版社，2002:378-83.

5刘 辉,姚咏明,盛志勇.脓毒症研究的新策略——非线性观点〔J〕.中华外科杂志,2006;44(3)：205-7.

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7曹书华,王今达,李银平.从“菌毒并治”到“四证四法”——关于中西医结合治疗多器官功能障碍综合征辨证思路的深入与完善〔J〕.中国危重病急救医学, 2005;17(11):641-3.

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9孙元莹,李志军，任新生.全身炎症反应综合征的中医辨证论治〔J〕.中国中医急症, 2005;14(4):340-1.

10沈建明,沈 蕾,田少江.黄芪注射液对脓毒症大鼠急性肾损伤的保护作用〔J〕.重庆医学,2011;40(16):1619-21.

11胡雪珍,卢中秋,李志涛.黄芪注射液对脓毒症患者心肌损伤干预作用的观察〔J〕.中国中西医结合急救杂志,2010;17(6):346-8.

12郭晓东,张 巍,王立祥,等.血必净注射液治疗脓毒症的临床观察〔J〕.中国中药杂志, 2007;32(22):2419-21.

13张 畔,曹书华,崔克亮，等.血必净对多脏器功能障碍综合征单核细胞HLA-DR表达影响的研究〔J〕.中国中西医结合急救杂志,2002;9(1)：21-3.

14张宏业,邓庆平,蔡桦杨,等.益气活血法对急性缺血性脑卒中并发全身炎症反应综合征患者炎症介质的影响〔J〕. 广州中医药大学学报,2010;27(3):222-4.