急性高容量血液稀释联合硝酸甘油控制性降压对老年全髋关节置换术患者血流动力学指标及cTnI水平的影响

罗军怀 汤建国 张志力

(湖南师范大学附属湘东医院麻醉科，湖南 醴陵 412200)

手术治疗前采取急性高容量血液稀释(AHH)可使血黏滞度降低、改善血液流变学及微循环，而术中用硝酸甘油控制性降压(CH)可松弛血管平滑肌、舒张全身静脉和动脉、减少术中出血，两者联合作为围术期血液保护的有效措施，可避免或减少同种异体输血、节约血液资源，因此广泛应用于临床〔1，2〕。老年患者由于心脏储备功能及对循环血量变化的耐受能力下降，术中应用AHH对硝酸甘油CH的安全性影响如何，目前报道较少。本研究通过在老年患者全髋关节置换术时应用AHH与硝酸甘油CH联合的方法，观察患者血流动力学和肌钙蛋白(cTnI)的变化，为临床相关应用提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择择期行全髋关节置换、 美国麻醉师学会(ASA)Ⅰ或Ⅱ级、排除心肺疾患、年龄65～78〔平均(70.6±4.9)〕岁的患者60 例。入选标准为血红蛋白(Hb)≥110 g/L，血细胞比容(Hct) ≥35%，血小板计数(Plt)>100×109/L；凝血及肝肾功能评估Hb、Hct、Plt等指标两组间对比无显著差异(P>0.05)。患者全身麻醉成功后随机分为AHH联合CH组(Ⅰ组)和单纯CH组(Ⅱ组)，每组30例。两组性别比、年龄、体重、手术时间进行对比，差异无统计学意义(P>0.05)。 见表1。

1.2麻醉方法 入室后开放静脉，行心率(HR)、心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、血氧分压(SPO2)监测。两组麻醉诱导采用静脉给予咪达唑仑0.05～0.08 mg/ kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg气管内插管成功后机控呼吸。行桡动脉穿刺置管连续监测MAP,并于右侧劲内静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)。术中连续输注丙泊酚4～8 ml/h ,间断注入舒芬太尼和维库溴铵。当Hb<80 g/L，Hct<25%时将浓缩红细胞输入2 000～3 000 ml，以保障Hct>25%，留置导尿管测量尿量。

1.3血液稀释与控制性降压 两组患者入手术室后均按照6～8 ml/kg速度输入复方乳酸钠补充术前禁食水所失液量；Ⅰ组诱导后切皮前以30 ml/min的速率经中心静脉输入6%羟乙基淀粉130/0.4( 万汶，费森尤斯公司)15 ml/kg，麻醉诱导后进行AHH同时以MAP基础值的70%为指标，给予硝酸甘油0.5～5 μg·kg-1·min-1持续静脉输注行CH，MAP控制在60～70 mmHg,术毕用呋塞米适当利尿。Ⅱ组常规进行输液并按照Ⅰ组方法进行CH，术毕用呋塞米适当利尿。两组CH均在主要手术操作结束后予以停止，等量羟乙基淀粉对术中失血给予补充。

1.4观察指标 术中对MAP、HR、ECG、SPO2、呼吸未CO2分压(PETCO2)等进行连续监测；分别于术前(T0)、CH后1 h(T1)、血压恢复正常后1 h(T2)、术毕(T3)记录MAP、HR、CVP。分别于T0、T1、T3、术后6 h(T4)、术后24 h(T5)抽取中心静脉血样2 ml,检测血浆cTnI(试剂盒均购自太原市川至生物工程有限公司)。术毕对降压期间尿量、出血量和输血量进行详细记录。

2 结 果

2.1两组各时点MAP、HR、CVP的变化 与T0时比较，T1、T2时两组MAP明显降低(P<0.05)，Ⅱ组HR明显增快(P<0.05)，Ⅰ组T2、T3时CVP增高(P<0.05),但均在正常范围。组间比较，Ⅱ组T1、T2时HR高于Ⅰ组(P<0.05)。见表1。

2.2两组各时点cTnI浓度的比较 两组cTnI组内、组间比较差异均无统计学意义 (均P>0.05)。见表2。

2.3两组患者降压期间尿量、总出血量、输血量对比 Ⅰ组降压期间尿量〔(94±62)ml〕多于Ⅱ组〔(52±15)ml〕(P<0.05)；两组总出血量差异无统计学意义〔Ⅰ组：Ⅱ组为(645±112)ml∶(681±105)ml〕，总输血量Ⅰ组〔(1.42±0.98)U〕少于Ⅱ组〔(2.35±0.82)U〕(P<0.05)。

表1 两组病人各时点MAP、HR、CVP的变化

表2 两组病人各时点cTnI浓度比较

3 讨 论

AHH是目前减少异体输血常用的方法之一，AHH短时间内增加可能对心脏负荷产生影响。使用硝酸甘油行CH，也是血液保护的有效措施。研究显示，AHH联合CH技术的应用能保持老年患者血流动力学相对稳定，有效节约术中用血〔3，4〕。

本研究结果中，Ⅰ组患者CVP水平在AHH应用后虽有所提高，但尚未超出正常范围，而有效循环血容量显著增加，术中HR和MAP比较稳定。用硝酸甘油CH后，Ⅱ组因有效循环血量相对不足，降压时出现反射性心动过速，术中MAP稳定性差。笔者分析原因可能是：与ANH相比，6%羟乙基淀粉130/0.4体内稳定性较好，分子量大，半衰期长，实施AHH可以达到扩容和节约用血的目的〔5，6〕，但该过程易造成患者外周血管阻力下降，血流速度加快，血回心量增加，加重心脏负担〔7〕。硝酸甘油能够扩张冠脉血管，增加冠脉流量进而降低左室舒张末期压力，可改善心肌供血，从而使心脏在AHH时增加的压力得到缓解。但硝酸甘油可能会增大外周血管阻力，降低血流速度，引起反射性心动过速，从而导致心肌耗氧量增加〔8〕，而术前AHH能够有效提高机体循环血量的储备，抵消CH应用时的低血流动力。因此AHH联合CH应用可使围术期循环功能紊乱有所减低，保持血流动力学的稳定性〔9〕。

cTnI是具有高度特异性心肌损伤的标志物，只存在于心肌组织中，在心肌细胞完整时，cTnI不易通过细胞膜释放入血，在健康人的血清浓度很低，只有当心肌受损时，由于cTnI分子量较心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)小，更易从心肌细胞弥散出来，可准确评估心肌损伤程度〔10〕。50%的患者血清cTnI在心肌损伤后3～4 h升高，峰值10～24 h。本研究结果提示AHH联合CH患者术后未存在心肌损伤。

综上，对于无明显心肺疾患的老年患者行全髋关节置换术时，AHH可增加CH期间血流动力学的稳定性和安全性，且不会引起心肌损伤。

4 参考文献

1张冬梅,朱立宏,郎淑慧，等.不同胶体用于急性高容量血液稀释对老年患者凝血功能的影响〔J〕.宁夏医科大学学报,2009;31(4):456-8.

2何文胜,王 昕,张 庆,等.瑞芬复合七氟烷控制性降压联合急性高容量血液稀释在髋部手术中的应用〔J〕.实用临床医药杂志,2010;14(21):15-8.

3史文生.急性高容量血液稀释结合控制性降压在食管肿瘤手术的应用〔J〕.山东医药,2011;51(28):62-4.

4张学康,赵为禄,闵 佳,等.急性高容量血液稀释联合瑞芬太尼控制性降压对颅内动脉瘤术患者血流动力学和脑氧代谢的影响〔J〕.临床麻醉学杂志,2012;28(2):109-12.

5张 壮,张绍丽.两种人工胶体液用于心脏手术容量治疗的临床观察〔J〕.临床麻醉学杂志,2012;28(8):817-8.

6谢海辉,张 曙,石海燕,等.琥珀酰明胶与羟乙基淀粉血液稀释对患者血清电解质和血浆组胺的影响〔J〕.国际麻醉学与复苏杂志,2009;30(2):100-2,119.

7边冬梅,王晓娟,倪秀梅,等.急性高容量血液稀释联合右美托咪啶、硝酸甘油控制性降压在脊柱侧弯矫正术中的应用〔J〕.实用临床医药杂志,2013;17(5):36-9.

8曹熙汉.艾司洛尔复合硝酸甘油控制性降压在鼻内窥镜手术的应用〔J〕.辽宁医学院学报,2007;28(1):90-1.

9曾建华,莫怀忠,安裕文,等.急性高容量血液稀释联合控制性降压对血流动力学和血气的影响〔J〕.临床麻醉学杂志,2009;25(10):871-3.

10岳燕军,董存元,陈素娟. 血清BNP、cTnI及心肌酶谱水平检测在心力衰竭患者中的应用价值〔J〕.海南医学,2013;24(1):56-8.