纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗在呼吸机相关性肺炎治疗中的应用

罗 彬 于湘友 姜 华 尹 微

(新疆医科大学第一附属医院ICU，新疆 乌鲁木齐 830054)

机械通气(MV)通过提高氧输送、降低二氧化碳潴留、改善内环境等途径已成为治疗多器官衰竭的常用措施，其在提供有效支持治疗的同时，也带来了特有的并发症呼吸机相关性肺炎(VAP)。在国内、外，VAP的发病率、病死率均较高，严重影响危重症患者的预后。因此，VAP的正确诊断、有效防治成为目前危重病领域非常关注的课题之一。近年来，采用无痛纤支镜吸痰、局部给药的方法治疗各种危重症合并的呼吸道感染，已取得了良好的疗效〔1,2〕。本研究旨在探讨纤支镜吸痰联合肺泡灌洗在VAP治疗中的临床价值。

1 材料与方法

1.1研究对象 选择2012年12月至2013年7月入住我院ICU的VAP病人中符合纳入及排除标准的患者76例，其中脑出血17例，脑梗死19例，颅脑外伤15例，胸部手术术后5例，腹部手术术后8例，其他12例。采用随机数字表法分为两组，各38例。两组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分、简化临床肺部感染评分等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况

1.1.1纳入标准 符合VAP诊断标准：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后或撤机、拔管48 h内，胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影，同时满足下述至少2项：(a)体温>38℃或<36℃；(b)外周血细胞计数>10×109/L或<4×109/L；(c)气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。同时行简化临床肺部感染评分(CPIS)〔3〕辅助诊断，≥5分诊断肺部感染。

1.1.2排除标准 ①口咽部、食管、气管外伤或者手术者；②年龄<18岁；③拒绝在知情同意书上签字、不合作或不能完成者；④机械通气前已诊断为肺炎者；⑤细胞毒物引起白细胞和中性粒细胞减少；⑥获得性免疫缺陷病毒(HIV)感染者；⑦脑死亡患者。

1.2方法 对照组采取常规治疗，实验组常规治疗+纤支镜吸痰联合肺泡灌洗，定期行血常规、血气分析、X线胸片检查，应用BeneView T5型多功能心电监测仪心阻抗图模块及血压模块测量纤支镜吸痰联合肺泡灌洗前5 min及后1 h的心排出量(CO)、体循环阻力(SVR)、平均动脉压(MAP)，实验组采取经气管镜支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本，分离细菌菌落计数≥104CFU/ml为阳性阈值，对照组采取经气管导管内吸引(ETA)获取标本，分离细菌菌落计数≥105 CFU/ml为阳性阈值。

1.2.1常规治疗 ①30～45床头抬高位，每隔2 h翻身、拍背；②合理镇静、镇痛，Ramsay评分3～4分，每日行一次唤醒计划(上午9：30～11：30)和评估能否脱机、拔管；③预防应激性溃疡；④四肢肢体气压治疗，防止深静脉血栓(DVT)；⑤合理应用抗菌药物；⑥每隔6 h应用复方氯乙定含漱液行口腔护理，及时清除口咽部及气道内的分泌物；⑦控制血糖不高于10 mmol/L；⑧避免院内交叉感染，进行严格的手卫生，每周更换呼吸机回路，及时倾倒管路集水瓶中的冷凝水等。

1.2.2纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗治疗 操作前禁食2 h，严格执行无菌操作，采用PENTAX，FI-16 BS纤支镜及其配套附件，适度镇静(Ramsay评分5分)，病人通常选择仰卧位，病情需要者选择半卧位，持续心电、指脉氧饱和度监测，应用盐酸丁卡因凝胶润滑纤维支气管镜，经人工气道放入纤支镜，依次观察大气道、左右支气管各叶、段支气管，同时吸尽分泌物，纤支镜到达要灌洗的肺叶、段支气管时，将纤支镜顶端嵌入支气管段或亚段开口，缓慢注入生理盐水10～20 ml，以3.3～13.3 kPa负压吸引，尽量吸净，总量控制在100～150 ml，当指脉氧饱和度降至85%、心率超过120次/min，暂停操作，接呼吸机辅助呼吸，待指脉氧饱和度上升至95%、心率降至100次/min左右再继续操作，并尽量缩短操作时间，每次不超过20 min。

1.3观察指标 机械通气时间、ICU住院天数、简化CPIS、ICU住院费用、痰培养阳性率、CO、SVR、MAP、PaO2/FIO2。

2 结 果

2.1两组患者ICU住院天数和费用 实验组患者机械通气时间、ICU住院天数及费用均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者机械通气时间、ICU住院天数和费用比较

2.2两组患者第3、5、7天简化CPIS 实验组患者病后第3、5、7天简化CIPS均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者简化CPIS评分比较

2.3两组痰培养阳性率及比较 实验组痰培养阳性率〔73.7%(56.0/76.0)〕高于对照组〔57.9%(44.0/76.0)〕(P<0.05)。

2.4实验组患者纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗前后氧和指数比较 纤支镜吸痰联合肺泡灌洗后氧和指数较操作前有明显改善(P<0.05)。见表4。

表4 实验组纤支镜吸痰联合肺泡灌洗前后的氧和指数

2.5实验组患者纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗前后CO、SVR、MAP比较 纤支镜吸痰联合肺泡灌洗操作前5 min与操作后1 h CO、SVR、MAP无显著差异(P>0.05)，见表5。

表5 实验组纤支镜吸痰联合肺泡灌洗前后的CO、SVR和

3 讨 论

VAP是ICU最常见的院内获得性感染，可延长机械通气时间、住院时间，增加医疗花费，据统计，在美国因为VAP而增加的费用超过4 000美元/每次住院〔4〕。由于VAP高的发病率、病死率及浪费大量医疗资源，使得如何早期诊断、有效预防及治疗VAP显得极其迫切。活体肺组织病理学和微生物学检查是肺炎诊断的金标准，但其是有创检查，临床上应用有一定困难，所以有人对“金标准”提出了质疑〔5〕。众所周知，VAP诊断困难，其临床表现和影像学的改变缺乏特异性，如仅仅依靠临床标准易导致误诊，会使许多患者接受不必要的广谱抗菌药物的治疗，并导致多重耐药菌株的产生〔6,7〕。因此，早期获得病原学检查结果对于VAP的诊断和治疗显得极其重要。据报道〔8〕，PSB、BAL留取气道分泌物用作诊断VAP的准确性更高。CPIS是一个整合了微生物、影像学及临床情况诊断肺炎和评估其感染的严重程度、预测患者应用抗菌素时应该调整或者停止的评分系统，简化CPIS去除了对痰培养结果的要求，一般以≥5分作为肺炎的诊断标准〔3〕。Ramirez等〔9〕研究发现，CPIS联合PCT浓度检测评价VAP诊断的特异性可达100%，是避免误诊的有效手段。

有研究报道，重症肺炎在给予全身用药治疗的同时如能行纤支镜吸痰联合肺泡灌洗术，很有可能提高重症肺部感染患者的抢救效率〔10～12〕。

在本研究中，对于VAP患者，行纤支镜吸痰联合肺泡灌洗，可以缩短机械通气时间、ICU住院日数，减少ICU花费，改善氧和，疗效较好，主要考虑与以下各因素有关：①术者在直视下吸痰，针对性强，同时肺泡灌洗可稀释痰液，便于彻底清理气道，保持气道通畅，改善通气功能；②肺泡灌洗的过程可对局部气道黏膜产生刺激作用，加强患者的咳嗽反射，有助于痰液的排出；③经气管镜支气管肺泡灌洗痰培养的阳性检出率、敏感性及特异性较高，有利于指导抗菌药物的应用。实验组患者在纤支镜操作过程中未出现气胸、大咯血、恶性心律失常等严重并发症，操作前后心输出量、体循环阻力、平均动脉压无显著变化，表明纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗临床上来说比较安全，但纤维支气管镜治疗毕竟为侵入性操作，有发生支气管痉挛、低氧血症、心律失常、出血、气胸等并发症可能，且纤维支气管镜在患者间的细菌传播中可能起重要作用〔13〕。故在行纤支镜治疗中应注意以下问题：①操作过程熟练、轻柔，尽量缩短操作时间，②操作过程密切观察心电、血氧饱和度的变化，③加强手卫生，严格管理纤维支气管镜的清洗、消毒，定期院感检查，防止交叉感染。

综上所述，纤支镜吸痰联合肺泡灌洗治疗VAP效果较好且比较安全，值得推广应用。

4 参考文献

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