认知训练对老年慢性精神分裂症患者认知功能的影响

杭荣华 程万良 吴明飞 凤林谱

(皖南医学院心理学教研室，安徽 芜湖 241002)

研究表明，认知功能损害是精神分裂症的核心症状之一，且患者的长期预后和社会功能均主要取决于认知受损的程度〔1〕。因此，改善精神分裂症患者的认知功能已成为治疗的目标之一。老年精神分裂症的认知功能损害缺乏特异性的治疗手段，严重影响了患者的社会功能及生活质量，给家庭和社会带来一系列的问题。一些研究证实认知训练可改善健康老年人和阿尔茨海默病的认知功能〔2，3〕，但认知训练是否能有效提高老年精神分裂症患者的认知功能目前尚不明确。本研究通过探讨认知训练对老年精神分裂症的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 为2010年10月至2012年1月在芜湖市第四人民医院精神科住院或定期复诊的门诊患者。入组标准:①符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)中关于慢性精神分裂症的诊断标准；②无严重躯体及器质性疾病以及其他精神障碍或物质滥用；③目前使用的抗精神病药物为非典型抗精神病药物且研究期间药量无明显变化；④有正常的视力、听力和沟通能力；⑤小学及以上文化程度，年龄60～75岁；⑥病程≥2年。计划收集患者80例，按就诊顺序随机分为两组,每组40例。研究过程中因各种原因脱落10例，最终完成研究者70例。其中实验组34例，男26例，女8例，年龄60～75〔平均年龄(66.15±4.45)〕岁。对照组36例，男27例，女9例，年龄60～73〔平均(66.75±3.89)〕岁。两组在年龄、病程和文化程度等方面无统计学差异(P>0.05)。

1.2方法 对所有参与研究工作的人员进行有关收集资料、评估、认知训练方面的培训,要求量表评定和诊断一致性检验(Kappa 系数)≥0.80。在维持原有药物治疗方案不变的前提下,对实验组患者实施认知功能训练。对照组患者不接受任何干预，在研究结束后可根据患者个人意愿再进行认知训练。在认知训练前、训练后12、24 w末分别对实验组进行认知评估，并在同时期给予对照组相同项目的认知评估。

认知训练由受过培训的治疗师和护士共同施行。训练时给患者分组，每组控制在10例之内，2次/w，1 h/次。保证每个人的训练时间达到12 w后即停止。认知训练方案参考国内学者〔4〕对健康老人的认知训练方案，结合精神分裂症的特殊情况，制定了一套规范的方案。主要包括：①定向力训练：主要是对时间、地点、方位和距离的认识等；②注意力训练：数字划消练习、串珠练习；③计算力训练：100以内数字加减训练；④记忆力训练：数字广度、故事情节记忆、人脸名字记忆等；⑤语言训练：讲故事、知识性问题回答、定义词汇、类同与领悟等；⑥策略和执行功能训练：数字符号、木块图、图形匹配、图画排列、物体拼凑等练习。训练地点为专用的集体心理治疗室。

1.3认知评估

1.3.1简易精神状态量表(MMSE) 采用MMSE评估总体认知水平。MMSE 共19 项，主要对定向、记忆、语言、计算和注意等功能进行简单评定，总分范围是0～30分，总分越低，说明认知功能越差。

1.3.2威斯康星卡片分类测验(WCST) 采用电脑版WCST评定执行功能，记录完成分类数、持续性错误数、随机错误数、完成第一分类所需应答数(以下简称第一分类)共4个指标。完成分类数越高，持续性错误数、随机错误数以及第一分类数越低，表明执行功能越好。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0软件进行两样本t检验和配对t检验，实验期内脱落者未纳入随访统计分析。

2 结 果

实验组训练12、24 w末，MMSE总分和WCST的完成分类数比训练前提高，持续性错误数、随机错误数以及第一分类数降低(P<0.05)。对照组12、24 w末，WCST各因子与基线值差异不明显，但MMSE总分比基线值均有显著提高(P<0.05)；实验组训练后24 w末的MMSE总分及WCST各因子得分优于12 w末；对照组24 w末的MMSE总分高于12 w末，第一分类数低于12 w末。见表1。训练前两组间MMSE总分及WCST各因子无显著差异(P>0.05)；训练12 w后，实验组MMSE总分和完成分类数高于对照组，持续错误数低于对照组；训练24 w末实验组MMSE总分、完成分类数高于对照组，持续错误数、随机错误数低于对照组(P<0.05)。

表1 实验组和对照组训练前后MMSE和WCST评分比较

3 讨 论

认知训练主要通过应用一系列标准化工作任务，针对特定的认知功能进行指导性训练，以改善受损的认知功能，通常是在某个小群体中通过一系列的标准化程序进行干预〔5〕。认知训练改善认知功能的作用可能与以下因素有关：人的大脑具有可塑性，不仅视觉、听觉和躯体感觉皮层存在可塑性，而且语言、记忆、运动技能等高级认知领域也同样存在可塑性〔6〕，老年精神分裂症患者的大脑同样存在一定的可塑性。本研究中采用的训练方案可以针对性改善患者的记忆、注意、抽象思维能力及执行功能等，从而全面提高认知功能。

执行功能障碍是精神分裂症中最主要的认知损害〔7〕，因此执行功能是精神分裂症认知干预的重点。本研究发现反映执行功能的多个因子在训练后均有所提高，与国外研究结果一致〔8〕。有研究表明，老年人的执行功能脑区(主要为前额叶)存在可塑性，通过训练可以缓解执行功能的衰退，部分研究还发现执行功能训练对其他认知能力有一定的迁移效应〔9，10〕。

本研究说明认知训练结束后，认知训练的效应可能会随着时间的延长逐步显现，与国外的研究结果类似〔11〕。原因可能为：本研究应用的认知训练方案中，除了对特定认知如记忆、执行功能等进行指导训练外，还包含了指导认知策略，如空间提取、视觉表象和记忆优化策略等，从而可以发挥老年精神分裂症患者的认知潜能。对照组仅仅表现为24 w末的MMSE总分高于12 w末以及第一分类数低于12 w末，而包括WCST的核心指标——持续错误数在内的其他因子并未表现明显差异，进一步说明了虽然非典型抗精神病药物有一定的改善认知的作用〔12〕，但药物对执行功能的效果有限。

认知功能的影响因素中性别、年龄、文化程度等所起的作用最为重要〔13〕。因此,为了保证两组研究对象的同质性，在研究对象入组时，力求两组在性别、年龄、文化程度及病程方面无显著差异。认知功能会随年龄增长而下降，而本研究的所有对象均为60～75岁的低龄老人，从而最大限度减轻此因素的干扰作用。且有学者认为，与年轻人相比，老年人仍有可能通过训练大幅度提高认知成绩，年龄和教育因素对训练效果影响甚微〔14〕。

综上所述，认知训练能有效改善老年精神分裂症患者的认知功能；认知训练可能存在长期效应。在实际训练过程中观察到，老年精神分裂症患者自知力不完整，部分倾向衰退，训练时合作欠佳，因此需要专业人员耐心指导，确保训练方案简单易学，训练材料生动趣味。

4 参考文献

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12袁国锋，俞玉礼.奥氮平治疗老年精神分裂症患者的疗效观察及对心电图的影响〔J〕.中国临床药理学与治疗学，2011；16(3):304-8.

13孟新玲，肖劲松，沙 拉，等.哈萨克文版简易智能精神状态检查量表在新疆阿勒泰市哈萨克族人群中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(6):1231-3.

14王佳琪,吴文源.老年人认知训练研究进展〔J〕.同济大学学报(医学版),2010；31(3):125-8.