老年中晚期前列腺癌同期调强放疗联合内分泌治疗的疗效

巩传凤 刘 畅 王 岚 于泳江

(吉林省肿瘤医院，吉林 长春 130012)

随着我国社会老龄化程度的逐渐提高、饮食结构及生活习惯的不断改变及诊疗水平不断提高,我国前列腺癌的发病率呈逐年上升的趋势〔1，2〕。由于85%的临床前列腺癌发生在65岁以上,常因各种并发症或确诊时病情进展而不适宜手术,放射治疗已成为主要的治疗方法之一〔1〕。而常规放疗对肿瘤周围的正常组织损伤大。 如何能有效提高疗效，降低复发率，减少周围正常组织的损伤，已成为众多学者研讨的课题。 调强放射治疗(IMRT)技术可以精确地将高剂量集中于靶体积范围，而周围的正常组织免受或少受照射，从而极大减轻了正常组织的损伤及放疗的副反应，现已成为前列腺癌的最佳放疗方法。但国内目前尚无IMRT联合内分泌与常规放疗联合内分泌疗法治疗老年前列腺癌疗效比较的临床报道，本研究回顾性分析IMRT联合内分泌治疗及常规放疗联合内分泌治疗老年前列腺癌的近期疗效及其毒副作用。

1 材料与方法

1.1一般资料 将2008年7月至2011年1月份我院收治的符合条件的65例老年患者分为调强加内分泌治疗组(调强+内组)33例和常规放疗加内分泌治疗组(常规+内组)32例。均符合以下条件：年龄65～85岁；预计生存时间≥3个月；经病理组织学证实的前列腺癌患者，卡氏躯体功能状态评分(KPS)评分≥70 分， 磁共振检查提示为 T3期或T4期(肿瘤侵透前列腺包膜或者肿瘤侵犯精囊外其他邻近结构，如膀胱颈、外括约肌、直肠、提肛肌、盆壁)，伴或不伴区域淋巴结转移。调强+内组：按照2010年美国癌症分期联合委员会(AJCC)前列腺癌TNM分期标准，Ⅲ期21例，Ⅳ期12例；Gleason评分5～7分8例，8～10分22例，未分级3例。放疗前前列腺特异性抗原(PSA)水平<10 mg/ml 10例，PSA水平>10 mg/ml 23例。常规+内组：Ⅲ期23例，Ⅳ期9例；Gleason评分5～7分11例，8～10 分19例，未分级2例。PSA水平<10 mg/ml 14例，PSA水平>10 mg/ml 18例。两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2放疗方法 IMRT:在模拟CT 机下进行定位,扫描，层厚5 mm， 范围从L2到坐骨下缘下10 cm。临床靶区(CTV)包括整个前列腺和双侧精囊以及可能受侵的亚临床灶，GTV(肿瘤靶区)=CTV。计划靶区(PTV)在 CTV的基础上再扩大1.0 cm，又考虑前列腺后方为直肠，因此仅外放 0.5 cm。CTV 为 2.23 Gy/次， 总剂量 78 Gy，95%体积 CTV 剂量≥78 Gy；PTV 为 2.17 Gy/次，5次/w，总剂量76 Gy。 同时勾画出邻近敏感器官如膀胱、直肠和股骨头等(直肠、膀胱均为V70<25%，双侧股骨头V50<5%，耻骨V70<25%)，并避免高剂量点在直肠壁。常规放疗组：采用前后和两侧四野照射，照射上界位于骶1上缘，下界至坐骨结节下缘，前后野侧界位于真骨盆外1～2 cm，侧野上下界同前后野，前界位于耻骨联合前缘，后界上方在S2/S3之间，2 Gy/次，1次/d，5次/w，总照射剂量70 Gy。

1.3内分泌治疗 两组均口服氟他胺0.25 g，3次/d，直至出现生化复发。

1.4评价指标 治疗期间每日观察早期反应，治疗过程中出现白细胞、红细胞、血红蛋白及血小板下降的给予粒细胞集落刺激因子、益比奥及特比澳对症治疗。放疗后12个月，按WHO实体瘤近期疗效标准评价〔3〕。CR加PR合计为有效。毒副作用按根据美国肿瘤放射治疗协会 (RTOG)放射性膀胱炎及放射性直肠炎分级标准〔4〕判定膀胱及直肠放疗反应。

1.5统计学方法 应用SPSS12.0软件,运用Pearson Chi-Square检验。

2 结 果

2.1两组近期疗效 调强+内组:CR 11例(33.33%),PR 20例(60.61%),NC 2例(6.06%),总有效率93.94%;常规+内组:CR 6例(18.75%),PR 17例(53.13%),NC 9例(28.12%),总有效率71.88%。调强+内组疗效明显高于常规+内组(P<0.05)。

2.2两组急性毒性反应比较 见表1。

2.33年生存率 、3年局部复发率比较 常规+内组3年生存率62.5%(20例)，调强+内组87.9%(29例)，差异有统计学意义(P<0.05)；3年局部复发率为40.6%(13例)vs 9.1%(3例),差异显著(P<0.05)。

表1 两组不良反应比较〔n(%)〕

3 讨 论

前列腺癌生长相对缓慢，确诊时患者年龄大都在60岁以上，选择治疗方法时应综合考虑患者年龄、预期寿命、肿瘤分期和病理分级。老年中晚期前列腺患者由于病期相对较晚且自身各种并发症的限制，往往失去了手术机会。所以，选择一种治疗效果好且老年人能耐受的治疗方法一直是努力的方向。笔者认为，放疗联合内分泌治疗是老年前列腺癌非常有效的综合治疗手段。放疗在前列腺癌的治疗中发挥根治、辅助或姑息治疗作用,肿瘤局部控制率与照射剂量呈正相关。常规外照射由于受到周围正常组织耐受量的限制,靶区剂量难以进一步提高。尤其是直肠溃疡出血、膀胱穿孔及股骨头坏死等并发症必须尽量避免,很多临床研究指出30%～60%的病例放疗后前列腺活检持续阳性〔5〕。多项研究〔6〕已证实,与常规放疗相比,IMRT优点在于:(1)最大限度减少对肿瘤周围正常组织和器官的照射；(2)明显提高对靶区的照射总量; (3)降低正常组织的近期或后期并发症，由于减少了直肠和膀胱的照射体积,从而显著降低急性胃肠道和泌尿系毒性。同时还可以减轻放疗引起的阴茎勃起功能障碍,保存患者的性功能,减少不良事件发生率,进一步提高患者生存质量〔7〕,从而提高了放射治疗增益比。内分泌治疗又称激素治疗,任何可以降低血清雄激素水平或前列腺局部雄激素水平的治疗都称为内分泌治疗,主要有外科去势术和药物去势治疗,内分泌治疗可以缩小肿瘤的体积、降低临床分期、降低手术切缘阳性率、进而延长生存期。绝大部分前列腺癌细胞是雄激素依赖性细胞,这些细胞表面的雄激素受体与双氢睾酮(DHT)结合,然后转移入细胞核,调控细胞的基因表达和细胞生长。雄激素撤除后,导致雄激素敏感细胞凋亡,从而抑制肿瘤生长,减少肿瘤的远处转移,提高患者的生存率〔8〕。本研究应用氟他胺口服进行药物去势，它与IMRT有协同作用。一些随机对照研究报道了放疗联合内分泌治疗的益处〔9〕。前列腺癌内分泌治疗协同放疗作用机制:(1)内分泌治疗能使肿瘤体积缩小,减少放疗时的肿瘤负荷;(2)内分泌治疗和放疗均可使肿瘤细胞凋亡,两者结合,肿瘤凋亡更明显;(3)放疗前内分泌治疗,使部分肿瘤细胞死亡,原来乏氧肿瘤细胞变成供氧丰富的细胞,乏氧细胞比例变小;(4)放疗能使肿瘤细胞再增殖加快,内分泌治疗可以消除这种现象;(5)内分泌治疗可消灭隐匿的转移病灶。因此,放疗结合内分泌治疗可以提高治疗效果〔10〕。

4 参考文献

1殷蔚伯,余子豪.肿瘤放射治疗学〔M〕.第4版.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,2008:945-91.

2宋琳衍.我国前列腺癌的诊断与治疗最新近况〔J〕.中国医药指南,2012；10(36):50-2.

3殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学〔M〕.第4 版.北京：中国协和医科大学出版社,2008:1350.

4孙 燕 ，周际昌.临床肿瘤内科手册〔M〕.北京 ： 人民卫生出版社， 1996：30.

5Chauvet B,Oozeer R,Bey P,etal.Conformal radiotherapy of prostatic cancer:a general review〔J〕.Cancer Radiother,1999；3:393-406.

6Deamaley D,Hall E,Jackson C,etal.l Phase Ⅲ trial of conformal radiotherapy following neoadjuvant hormone treatement in early prostate cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol,2002；54(2):228-32.

7余子豪.前列腺癌的三维适形或调强适形放射治疗〔J〕.中华泌尿外科杂志,2006；27(9):647.

8应 俊,姚德鸿,任晓敏,等.前列腺癌去势术前后雄性激素变化的研究〔J〕.中华男科学,2003；19(3):191-2.

9Stock RG,Cesarett JA,Hall SJ,etal.Outeomes for patients with high-grade prostate cancer treated with a combination of brachytherapy,external beam radiotherapy and hormonal therapy〔J〕.BJU Int 2009:104(11):1631-6.

10曾昭冲.腹盆部肿瘤放射治疗学〔M〕.上海:复旦大学出版社,2007:438-53.