一个不应被遗忘的角落

李增烈

小肠名小功劳不小

在消化系统家族中，小肠名气没有肝脏显赫，也不像大肠为人们所熟知，一个“小”字辈份好像就低了一等，其实不然。之所以叫小肠，只是因为它的管径比较小而已。小肠从连接胃的幽门开始，分为十二指肠、空肠、回肠，通过回盲瓣与升结肠相接。全长平均约600厘米，占消化道总长度的75%。如果小肠的长度不到100厘米，人就没有存活的希望了。因为只有小肠可以消化与吸收各种营养物质，包括糖类、蛋白质、脂类、维生素、无机盐与水分。没有了小肠，人就会“弹尽粮绝”。

肿瘤总数不多种类却不少

与消化道其他部位相比，小肠肿瘤较少见，仅占消化道肿瘤的5%。小肠肿瘤比较少的原因，一是小肠蠕动快，肠腔中的致癌物难以和小肠黏膜亲近；二是小肠内细菌数少，不到大肠的十万分之一，菌种比较单纯，产生的致癌物质少；三是小肠含有能分解致癌物特异的酶；四是小肠的淋巴细胞丰富，有很强清除癌细胞的能力；五是小肠碱性环境、高胆汁和高胰液，不利于肿瘤生长。

但是，因为构成小肠的组织成分非常复杂，所以肿瘤的种类却不少，达30余种，如腺癌、平滑肌瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、血管瘤等，是造成临床症状复杂多样的重要原因。其中恶性肿瘤占2/3，良性肿瘤占1/3。

症状虽多特征性少

小肠肿瘤的常见临床症状有腹痛、腹部肿块、消化道出血、肠梗阻。

腹痛腹痛出现比较早，轻重不一，轻者隐隐作痛，重者止痛针也无济于事。腹痛部位多在肚脐周围、下腹部。腹痛发展经过缓慢，也可间歇出现逐渐加重。造成腹痛的原因很多，如肿瘤堵塞、压迫造成肠梗阻，肿瘤牵拉肠管，肿瘤压迫腹腔神经丛，等，也可能由于肠管运动失调，肿瘤坏死形成溃疡、穿孔。

腹部肿块近3成患者可出现肿块，多提示为恶性肿瘤晚期。肿块大小不一，从数厘米到10多厘米不等，可固定，也可推之活动。笔者曾接诊一位40多岁干部，自己发现腹部有几个包块伴有腹痛，B超初步诊断系小肠肿瘤，血管造影有数处血管密集区，手术证实为空肠多发平滑肌瘤，术后恢复良好。

消化道出血因为病变部位关系，表现为黑便、隐血试验强阳性，也有以贫血原因待查就诊。如张某，70岁，男性，两年来多次出现黑便及隐血试验强阳性，出血期多次接受过急诊胃镜、肠镜检查，从未发现过出血病灶。行小肠双重气钡造影，发现回肠末端病变，手术证实为淋巴瘤。小肠肿瘤引起出血的原因，或系瘤体表面糜烂渗血，或系肿瘤侵袭了血管所致，以长期慢性出血较多，患者常不自知。

肠梗阻小肠肿瘤出现肠梗阻者高达50%以上。肠梗阻多系慢性过程的不全梗阻，患者每天仍有排便、排气，只是不如从前顺畅，往往易被忽视。这是由于肿瘤向肠腔内生长，但未完全堵塞之故。良性肿瘤的刺激常可使小肠互相套叠，腹部出现软性包块，并有呕吐、腹痛、便血，一旦套叠拉开，包块与症状很快消失；而恶性肿瘤造成的肠梗阻不易缓解。这些特点或可初步作为辨别良恶性参考。

其他症状还有腹泻、发热、肠穿孔、腹膜炎、营养不良、体重减轻、食欲减退、呕吐恶心等，出现黄疸提示肿瘤位于十二指肠壶腹部或进展期肝转移。

由前述可见，小肠肿瘤的症状虽多但缺乏特异性，因此难以确诊，延误诊断往往达到6～8个月之久，确诊时半数患者已经发生转移。

确诊需要耐心精选检查方法

此类患者大多经过N次、N种检查没有得出结论，自然有不耐烦情绪。接诊医生应耐心解释，使患者认识到重复检查或进一步检查的必要性。患者应该理解确诊小肠肿瘤诚非易事，双方配合争取“水落石出”。

近年来小肠疾病检查方法有很大进步，但各种检查方法各有千秋。如何选择检查方法，孰先孰后安排，应该全面考虑，以精选为原则。

上消化道X线气钡双重对比造影比一般上消化道造影优越，敏感度达90%，是诊断小肠肿瘤的首选方法。本法可与CT联合使用，但对浸润性肿瘤较差。

腹部与盆腔CT敏感度80%～97%，还可以显示肿瘤肠腔侵袭范围与淋巴结或腹腔转移情况。MRI并不比CT优越。

小肠镜有经口与经肛两种，可以取活检，直接观察病变。设备与技术要求较高，尚待积累更多经验。

胶囊内镜可使小肠黏膜显像，对浸润性与出血病变有很好诊断价值，不能活检是其不足。疑有肠梗阻时，胶囊内镜属于绝对禁忌。

血管造影对消化道出血、血管密集型肿瘤的诊断有重要意义，更可提供病变大致的解剖部位，作为手术参考。

B超对肿块型病变与肿瘤转移情况的了解有帮助。与CT有互补作用。

X线腹部平片对小肠肿瘤的直接诊断帮助不大，但对确定有无肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎等重要合并症，决定急诊治疗与否，正确选择下一步检查方法，等，都是必不可少的一步。

某些实验室检查有参考价值，如疑腺癌时的CEA，疑类癌时的5-羟基吲哚乙酸（5-HIAA）。

所有检查仍无法确诊时，只有行腹腔镜检查与剖腹探查并取活检确诊，虽然是最灵敏、可靠的，却是不得已而为之的办法。合理联合采用诊断手段，可以提高诊断的阳性率。