慢性泪囊炎患者生活质量量表的制定及评价

刘建巨 刘 言 侯定善 张晓梅

(哈尔滨医科大学附属第一医院眼科医院,黑龙江 哈尔滨 150001)

慢性泪囊炎是眼科中老年人的常见病,一般以溢泪和溢脓等为主，病程较长的病人还会出现眼周皮肤湿疹和内眦部结膜充血等表现〔1〕，严重影响患者的生活质量。另外，该病对患者心理的困扰和对社会交往的影响也不容忽视。但传统生物医学模式对慢性泪囊炎的疗效评价主要集中在溢泪和溢脓这些症状的改善上，却忽视精神心理和社会交往方面的问题。这就出现了医患双方对某一具体病例疗效评价时结论不一致的问题，而解决这一问题的根本出路就在于医学模式和健康观念的转变，要及时引入生活质量这一全新的疗效评判标准。本研究拟参照国内外公认的各种生活质量量表,按照WHO标准的制表原则,编制符合慢性泪囊炎患者实际情况的生活质量量表,以完善慢性泪囊炎疗效评价体系。

1 对象与方法

1.1对象 收集2013年6～12月在哈尔滨医科大学附属第一医院就诊的慢性泪囊炎患者40例。诊断标准：对有泪溢症状的患者做泪道冲洗，冲洗液自下泪小管注入，若黏液或脓性分泌物自上泪小管返出，或冲洗液自上泪小管注入，黏液或脓性分泌物自下泪小管返出则诊断为慢性泪囊炎。纳入标准:(1)符合诊断标准;(2)无排除标准中的任何一项;(3)有一定的阅读和理解能力;(4)自愿配合调查。排除标准:(1)合并有中重度心、肝、肺、肾等内脏疾病;(2)合并其他慢性眼病及癌症病史;(3)精神病人及神志不清、智力低下者;(4)妊娠期、哺乳期妇女;(5)年龄18周岁以下或65周岁以上者。

1.2量表的编制与评分 建立量表条目池:根据理论构想,按照条目表达的原则,查阅SF-36〔2〕、WHOQOL-100、QOL-BREF等适用于评价各类人群的普适性生活质量量表及与视力、心理相关的国家眼科研究所视功能问卷(NEI-VFQ25 item),广泛听取议题小组提出的条目,形成备选条目30条,再经选题小组采取主观评价法进行逐条讨论，删除公认重要性差的10条，形成了如下包含20条条目的初始量表。(1)生理维度包括：①室外流泪情况，②室内流泪情况，③室内外眼角流脓情况，④挤压眼角返脓或返黏液情况，⑤你需要擦眼泪或洗眼睛的情况，⑥因含泪而引起视物模糊情况，⑦眼红、眼部不舒服情况，①～⑦每个条目分为总是、大多数时间、有时、很少、从不五种情况。(2)心理维度：⑧疾病影响你的情绪吗? (经条目筛选删除)分为严重影响、较大影响、中度影响、很小影响、不影响五种情况；⑨疾病使你精神痛苦吗？⑩你因为这个疾病而心情烦躁吗?你因为这个疾病而有自卑感吗?多少时间在想你的病？总是有、经常有、有时有、很少有、从不。脸上的泪痕或手术切痕对你容貌有多大影响？该病影响了他人对你的好感吗？该病影响了你的自我认可度吗？上述条目均分为严重影响、较大影响、中度影响、很小影响、不影响五种情况。(3)社会交往：该病影响了你与亲朋同事的正常交往了吗？该病影响了你参与集体活动了吗？(经条目筛选删除)该病影响了你的职场升迁了吗？该病影响了你的恋爱或婚姻质量了吗？该病影响了你参加朋友聚会的热情度了？上述～条目均分为严重影响、较大影响、中度影响、很小影响、不影响五种情况。

本初选量表包含生理、心理和社会交往三个维度，采用Likert scale 5点等距评分方法,5个等级依次赋分1～5分,由被测试者选择一个自己最适合的等级并在其上划勾,逆向条目则需进行反向记分，第一等级记5分，第二等级记4分，以此类推，用该方法记分所得总分越高说明生活质量越高。

1.3量表的预试与条目的再筛选 选择40名慢性泪囊炎患者进行量表的预试，遵循重要性大、敏感性高、独立性强、代表性好、确定性好的原则〔3〕。本研究采用以下方法进行条目的再筛选：(1)条目答案频数分布法:若一条目5个答案中任意2个答案出现的频率之和小于10%,该条目删除。(2)离散趋势法:主要考察条目的敏感性，如指标的离散趋势小，用于评价时区别能力就差，反之离散趋势大的指标区别能力就强。保留标准差在0.7以上者。(3)相关系数Ⅰ(条目-总分得分相关性):考察每个条目与初始量表总分的相关,Pearson相关系数<0.4者可考虑删除。(4)相关系数Ⅱ( 条目-维度得分相关性):考察每个条目与各个维度得分的相关,与两个或两个以上维度相关系数>0.4者可考虑删除。(5)因子分析法:选择最大方差旋转方法进行因子矩阵的旋转。考虑删除因子荷载<0.4的条目。(6)区分度分析：选择40例健康人，对入选病人和健康人各条目的得分进行t检验，选择经过检验P<0.05的条目构成量表。在以上标准中达到任意2条删除标准,则删除该条目。保留的条目形成最终的慢性泪囊炎患者生活质量量表(DQOLS)。

1.4统计方法 采用SPSS18.0软件,主要的统计方法有描述性统计分析、相关系数法、因子分析法、t检验、信度分析等。

2 结 果

2.1条目再筛选结果 6种条目筛选方法及达到相应删除标准的条目数分别为:条目答案频率分布法(6条),离散趋势法(5条)，相关系数法Ⅰ(3条)，相关系数法Ⅱ(4条)，因子分析法(5条)。区分度分析法(3条)。综合起来考虑,达到任意两条的条目考虑删除,则20个初选条目中符合删除条件的有3个,故最后确定量表条目为17个。由此组建成包含生理(6个)、心理(7个)、社会交往(4个)、3个维度(17个条目)的DQOLS。

2.2信度检验 重测信度:慢性泪囊炎患者首次测评后24 h重测,两次测量DQOLS总分及各维度的相关系数均>0.9,结果表明量表跨时间的一致性,具有良好的重测信度,稳定性较好(见表1) 。分半信度:DQOLS的分半信度系数为0.882,生理、心理两维度均>0.8,社会维度为0.745,结果表明量表内部结构的一致性，见表2。DQOLS总分Cronbach α系数为0.882,生理、心理两维度均>0.8,社会维度为0.745,结果表明量表跨指标的一致性，见表2。

表1 DQOLS 量表的各维度24 h后重测信度

表2 DQOLS量表的Cronbach α系数、分半信度(n=40)

2.3效度检验 结构效度:采用主成分因子分析法,提取5个公因子时获得了较好的专业解释,累积方差贡献率73.029%,其中第一公因子贡献率为48.485%,因子经采用方差最大旋转后结果提示:5个因子分别属于3个维度,各个维度所包含的因子与理论构想基本一致。标准关联效度:DQOLS总分各维度得分与SF-36、DLQI、EASI 评分的相关系数，见表3。

表3 DQOLS各维度、总分与SF-36、DLQI、 EASI相关系数

2.4反应度分析 鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术治疗组患者治疗前后生理维度、心理维度、社会维度及总分得分差异均有统计学意义，见表4。不同病程组的患者DQOLS各维度得分及总分差异均有统计学意义，见表5。

表4 鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术治疗3 w前后DQOLS得分比较

表5 不同病程慢性泪囊炎患者DQOLS得分比较

3 讨 论

生活质量又译为生存质量或生命质量，是个体在自身所处的文化和价值体系中对目标、期望、所关注的事情及生存状况的体验〔4〕。采用量表问卷的形式可以对生活质量的各方面进行量化评价，涵盖身体机能、心理精神状态及社会活动等多方面的内容，能够全面反映人体的健康状况。

本研究参照WHO生存质量量表研制的原则,制定出指导慢性泪囊炎治疗的DQOLS。DQOLS采用生存质量测量目前公认的生理、心理、社会3个维度,将该病的临床症状并入生理维度,个人与个人、个人与集体、个人与社会的关系在社会维度中体现。量表全部采用较易理解和作答的5点等距等级的条目形式,保证了信息获取的可靠性、充分性与可行性。

本研究对备选条目采用多种方法联合筛选,遵循了选择重要性大、敏感性强、代表性好、独立性强、确定性好的原则,并兼顾可操作性及可接受性。离散程度法主要是从指标的敏感性角度挑选指标，指标的离散趋势小,用于评价时区别能力较差,因此应选离散趋势较大的指标。相关系数法Ⅰ和相关系数法Ⅱ分别研究条目与总分、条目与各维度的相关性,分别考察条目的代表性、独立性。条目的组间相关、条目与总分相关、量表的信度、效度之间关系十分复杂,甚至矛盾,但当组间相关系数在0.1～0.6,条目与总分相关系数在0.3～0.8,会产生良好的信度、效度,因此,本研究两种相关系数均以0.4为界。因子分析法是利用条目在公因子上的荷载确定条目的取舍,取荷载较大的条目,主要考察条目的代表性。本研究从重测信度、 分半信度和Cronbachα系数3方面考察信度。一般认为重测相关系数达到0.7以上说明信度好,而本文中DQOLS重测相关系数均在0.9以上,说明DQOLS具有较好的跨时间稳定性;Cronbachα系数和分半信度均是考察量表的内部一致性,此系数越大,内部一致性越高、同质性越好,一般认为此系数达到0.7以上就认为信度好,本文DQOLS量表总分及各维度的Cronbachα系数和分半信度系数均>0.7,说明DQOLS有较好的内部一致性信度。标准关联效度是以一个公认有效的量表作为标准,检验新量表与标准量表测定结果的相关性,用相关系数表示。事实上,目前生存质量的测定没有绝对的“金标准”,所以一般使用国际上有名且已被普遍应用的同类量表作为标准来评价效标效度。本研究选用SF-36、DLQI、EASI评分作为DQOLS 的效标效度,两量表之间如果测定的是相似的内容,那么他们之间的相关性就越强,否则越弱。

在填写方式上,量表的测量主要采取访谈式,主要由研究者本人及核心小组其他成员完成。在正式研究之前,主要测量人员进行主要调查方法及注意事项的培训,以保证测量的一致性。测量在单独、安静的环境下进行,评定方式以患者本人自评为主,对文化程度较低者或对测量条目又不理解的地方由研究者负责解释,但应保证解释不带有引导性。

慢性泪囊炎因溢泪和溢脓等症状不仅可引起患者美容方面的问题，还常引起患者心理和社交方面的障碍。所以本量表成功制定后，可以更全面准确地评估该病对患者造成多大的影响及主要影响了患者三个维度中的哪个方面，并以此为依据决定何时手术及采用哪种手术方式。如流泪不重的患者，如果经量表检测生活质量评分很低，那么也该行手术治疗。即应以三个维度的总分而不是单一的生理维度(症状)决定手术时机。另外，以往慢性泪囊炎的治疗多采用外路泪囊鼻腔吻合术，但该方法颜面部切口影响患者美观及心理；而鼻内窥镜下的内路泪囊鼻腔吻合术因无颜面部切口，越来越受到追求更高生活质量患者的欢迎〔5〕。所以，通过量表区分出敏感患者并重点建议其选择为路泪囊鼻腔吻合术也是该量表的一大作用。

4 参考文献

1廖宗敏.慢性泪囊炎的临床研究进展〔J〕.中国药物经济学，2013;(2)：383-4.

2Nakai T，Masuhara K，Matsui M，etal.Therapeutic effeet of ranstrochanteric rotational osteotomy and hiparthroplasty on quality of life of patients with osteonecrosis〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg,2000;120(5-6):252-4.

3郝元涛,孙希凤,方积乾,等.量表条目筛选的统计学方法研究〔J〕.中国卫生统计,2004;21(4):209-11.

4Aaronson NK，Ahmedzai S，Bergman B，etal. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30:a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology〔J〕.J Nat Cancer Inst，1993;85(5):365-76.

5刘冬青，贺珊婷.外路鼻腔泪囊吻合术与鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术疗效比较〔J〕.中国实用医药，2013;8(13)：59-60.