外科老年患者术后压力性溃疡的危险因素及干预措施

鲁海蜃

(华中科技大学同济医学院附属普爱医院，湖北 武汉 430033)

压力性溃疡(PU)又称褥疮、压疮，是由于机体局部组织长时间受压后造成血液循环障碍，局部组织缺血、缺氧、营养不良而导致软组织出现破溃及坏死从而失去正常的生理功能〔1〕。2007年美国国家压疮专家组(NPUAP) 将PU的定义更新为：PU是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和皮下组织的局限性损伤。PU易发生在骨隆突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等部位。PU是手术患者常见的并发症，发生率高达4.7%～66%〔2〕。预防和治疗PU一直是国内外医疗护理专家研究的难点〔3〕。本文对择期行普外手术的老年患者术后PU的危险因素进行研究，为改进PU的干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 2011年1月至2013年12月在本院普外科择期行外科手术的老年患者纳入本研究。纳入标准：(1)年龄≥60周岁；(2)签署知情同意书。排除标准：(1)术前并发皮肤疾病；(2)并发严重心脏、肝脏、肾脏、呼吸及消化系统疾病；(3)并发免疫及血液疾病；(4)肿瘤患者。本研究得到医院伦理委员会批准，共纳入2 847例患者，其中男1 485例(52.16%)，女1 362例(47.83%)，年龄60～78〔平均(68.72±8.43)〕岁。根据术后是否发生PU将患者分为PU组和非PU组，其中PU组有135例(4.98%)。根据NPUAP 2007 PU分期标准〔4〕，Ⅰ期104例(77.04%)、Ⅱ期30例(22.22%)、Ⅲ期1例(0.74%)，未出现Ⅳ期和可疑深部组织损伤及不可分期PU。

1.2方法 患者进行常规术前检查。收集患者人口统计学资料(姓名、性别、年龄、身高、体重)，生命体征指标(收缩压、舒张压、心率、体温和呼吸频率)，血液指标(白细胞、血细胞压积、血红蛋白)、血生化指标(血清总胆红素、血清总蛋白、血清钾、血清钠、血清尿素氮、血清肌酐、血清尿酸、空腹血糖)、凝血酶原时间等；采用修订版Braden PU危险评估表术前对患者进行评分〔5〕，包括对感觉的认知、皮肤的湿润性、身体的活动能力、营养的吸收、摩擦及剪切力改变及控制身体姿势的能力、皮肤类型等7个方面因素进行评价；记录术中相关指标，包括手术体位、手术持续时间、术中出血量、术中输液量、住院时间等。

2 结 果

2.1PU危险因素单因素分析 PU组和非PU组患者的年龄、体重指数、血红蛋白、血清总蛋白、空腹血糖、Braden评分、手术体位、手术持续时间、术中出血量、术中输液量和住院时间差异均有统计学意义(P<0.01)，但是两组患者的性别、平均血压、心率、体温、呼吸频率、白细胞、血细胞压积、血清总胆红素、血清钾、血清钠、血清尿酸、血清肌酐、凝血时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 老年患者术后PU危险因素的单因素分析

2.2PU危险因素 以PU结局为应变量(0=非PU，1=PU)，单因素分析有统计学意义的指标为自变量，量化后进行多元逐步回归分析，自变量赋值：年龄、体重指数、血红蛋白、血清总蛋白、空腹血糖、Braden评分、手术持续时间、术中出血量、术中输液量、住院时间均原值输入；手术体位，1=仰卧位，2=侧卧位。变量进入水平α=0.05，剔除水平β=0.10。Logistic多元回归分析显示，年龄、体重指数、血红蛋白、血清总蛋白、Braden评分、手术体位、手术持续时间、术中出血量进入回归方程后标准化回归系数均具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 老年外科患者术后PU危险因素的多因素分析

3 讨 论

术后PU是指患者在术后几小时至6 d内发生的PU，其中以术后1～3 d最多见〔6〕。手术患者是院内PU发生的高危人群，而以危重症监护病房(ICU)、老年科等发生率最高〔7,8〕。由PU导致的负面影响包括疼痛、附加的治疗和手术、住院时间延长、身体缺陷或瘢痕、病情加重、治疗费用增加等，同时引起医疗费用增加、患者满意度下降和潜在的医疗纠纷〔9〕。因此，如何有效降低术后PU的发生一直为临床医护人员所关注。有效鉴别患者发生PU的危险性以及高危因素可以更好地、有针对性地指导PU的预防〔10〕，降低PU发生率。

本研究结果显示，年龄外科老年患者术后PU的危险因素，年龄越高，PU的发生率也相应提高。国内也有学者研究〔11〕证明，40岁以上患者的PU发生率为40岁以下患者的6～7倍，患者年龄>55岁也是导致PU发生的主要因素。一般认为，体重与PU的受损程度呈正比，肥胖致压力增加，成为造成PU的因素。本研究结果也支持这种观点，患者体重指数越大，发生PU的概率越高。患者手术时间越长、术中失血量越多，血流动力学变化越大；同时，术中由于输入大量的低温液体及库存血，外周血运不良，导致受压区域血供减少，容易发生皮肤PU〔12〕。血红蛋白和血清总蛋白降低，患者发生PU概率增大，这与营养不良导致皮肤抵抗力下降有关。Braden评分是PU危险因素的常用量表之一，Braden评分越低，PU发生的概率越高〔13〕。国内研究〔14〕指出，手术体位的摆置形成的对身体局部压力是急性PU的主要因素。

不同的手术体位会引起不同的压力、摩擦力、剪切力，对局部组织致损程度不同，而侧卧位的压力高于平卧位，因此导致侧卧位手术患者的术后PU发生率高于平卧位。有研究指出，手术时间>2.5 h是PU的危险指数，如果手术时间超过4 h，即使患者体质很好也有组织损伤的风险，每延长30 min会使PU危险性增加约33%〔15,16〕。

此外，术中出血量也是影响外科老年患者术后PU的危险因素，患者失血越多，发生PU的概率越高。应针对危险因素制定针对性的干预对策以降低术后PU的发生。

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