老年骨科患者腰-硬联合麻醉的临床效果及安全性

高喜文 段 强

(宁夏回族自治区石嘴山市第一人民医院，宁夏 石嘴山 753200)

骨科手术选择合适的麻醉方式有助于稳定生命体征、缓解应激反应。硬膜外麻醉是最常用的麻醉方法，麻醉药物进入硬膜外间隙，具有术中仍能持续给药的优势。但是该麻醉方式存在阻滞效果不完全，且麻醉药物用量较大，在应用于老年患者的骨科手术时仍具有一定的局限性〔1〕。蛛网膜下隙麻醉(腰麻)是另一类椎管内麻醉的方法，阻滞效果十分确切，与硬膜外麻醉联合应用能够发挥各自优势〔2〕。本文分析老年骨科患者腰-硬联合麻醉的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年5月至2013年12月在本院骨科接受手术治疗的老年患者80例。纳入标准：(1)明确的原发疾病诊断，包括骨折、髋关节和膝关节损伤；(2)收住院进行手术治疗；(3)所有患者均签字同意。根据手术麻醉方式不同分为进行腰-硬联合麻醉的观察组和进行硬膜外麻醉的对照组，每组40例。观察组男29例，女11例，平均年龄(76.3±9.5)岁，体重(62.2±8.4)kg；对照组男30例，女10例，平均年龄(76.8±9.1)岁，体重(61.5±8.8)kg。两组基线资料无明显统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方式

1.2.1对照组 取L3～L4脊间隙正中点进针，进针方向与皮肤垂直，依次通过棘上韧带、棘间韧带，当突破黄韧带时有明显“减压感”，沿穿刺针置入硬膜外导管，注入2%利多卡因5 ml的实验量，确认穿刺进入硬膜外腔后，追加注入2%利多卡因10～12 ml，麻醉效果确切后常规留置硬膜外导管。

1.2.2观察组 取L3～L4脊间隙正中点进针，穿刺方法与对照组相同，将麻醉药物注入硬膜外隙后，常规留置硬膜外导管；取L2～L3脊间隙正中点进针，突破黄韧带和蛛网膜时有“减压感”，此时拔出针芯，见到清凉的脑脊液流出，注入0.375%布比卡因8 mg。

1.3观察指标

1.3.1两组患者麻醉效果 观察两组患者的感觉阻滞以及运动阻滞的起效时间、维持时间，并按下列标准判断麻醉效果：麻醉完全、肌松效果良好、患者无疼痛感，各项生命体征平稳，手术顺利完成为Ⅰ级；麻醉不完全、肌松效果欠佳、患者有轻度疼痛感，生命体征略有波动，手术勉强完成为Ⅱ级；麻醉效果不佳、肌松效果不理想、患者疼痛明显，需加用镇静药物，手术勉强完成为Ⅲ级。

1.3.2血流动力学指标 在麻醉穿刺及给药前以及完成后的10、30、60 min分别监测患者的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)等血流动力学指标。

1.3.3应激反应程度 手术中，采集两组患者的外周血5 ml检测应激指标，包括肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、肾素(R)以及血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)。

1.3.4不良反应情况 观察两组在术后发生恶心呕吐、尿潴留、局麻药中毒、神经损伤的例数。

2 结 果

2.1两组感觉、运动阻滞起效及维持时间比较 观察组麻醉效果等级优于对照组，且感觉阻滞与运动阻滞的起效时间短于对照组，维持时间均长于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.2两组术中生命体征比较 麻醉开始前(0 min)，两组患者的血流动力学指标无明显差异(P>0.05)；麻醉完成后10、30、60 min两组HR、SBP、DBP均明显低于0 min时，观察组均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组麻醉效果比较

表2 两组术中血流动力学情况比较

2.3两组术中应激反应程度比较 手术中，观察组E、NE、R以及ATⅡ水平均明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术中应激反应程度比较

2.4两组不良反应情况比较 观察组发生恶心呕吐2例，尿潴留1例；对照组发生恶心呕吐1例，尿潴留1例，两组均未发现局麻药中毒者、神经损伤者。两组不良反应比较差异无统计学意义(χ2=0.263,P>0.05)。

3 讨 论

老年人群是骨折和关节、脊柱疾病发生的高危人群，多数情况下需要通过外科手术治疗。对于四肢骨折的患者，多采用切开复位内固定的手术方法；对于髋关节和膝关节疾病的患者，多采用全关节置换的手术方法〔3〕。由于骨科手术的切开范围较广，会对患者造成不同较大的创伤，尤其是老年患者的各项身体机能退化、耐受手术创伤的能力较差，这就会导致术中生命体征波动、麻醉效果不确切，进而影响了手术操作的整体进程〔4〕。因此，针对老年患者采取合适的麻醉方式有助于保证手术的顺利实施〔5〕。骨科手术多采用椎管内麻醉，包括硬膜外阻滞麻醉和蛛网膜下隙麻醉，通过将局麻药物注入椎管内相应的间隙中来起到麻醉阻滞效果，避免了全身麻醉气管插管的进行以及静脉麻醉药物的使用，是老年人理想的麻醉方法〔6〕。

硬膜外阻滞麻醉是骨科手术中最常用的麻醉方式，操作时需要将局麻药物注入硬膜外的间隙中，使得麻醉药物沿神经根的走行进入椎间孔，进而发挥神经阻滞作用。该麻醉方式具有在术中仍能持续给药、延迟麻醉时间的优势〔7〕。但是近年来的研究发现，单独采用硬膜外麻醉的局部阻滞效果并不完全、也不确切，约有10%～15%的患者会在术中出现明显的疼痛感，这会直接影响手术操作的过程〔8〕。此外，硬膜外麻醉过程中局麻药物用量较大，若操作不当可造成全脊髓麻醉，对患者造成巨大危害〔9〕。蛛网膜下腔麻醉是在对椎间隙解剖结构充分认识的基础上发展而来的一种麻醉方式，通过将局麻药物注入蛛网膜下腔来使对应节段的脊神经前后根得到麻醉，具有麻醉效果确切、局麻药物用量少、麻醉平面易于控制的优势〔10〕。

近年来，越来越多的临床学者开始采用腰硬联合的麻醉方式。该麻醉方式是将硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉相结合的一种麻醉方式，既能够通过蛛网膜下腔麻醉保证确切的麻醉效果，也能通过硬膜外麻醉在术中持续给药〔11〕。为了比较腰-硬联合麻醉在老年骨科手术中的有效性与安全性，研究结果说明硬腰联合麻醉能够起到更为理想的麻醉效果，并缩短起效时间，延长维持时间。手术创伤对患者最直接的影响在于生命体征的波动以及应激反应的激活，因此，理想的麻醉方式应当能够稳定生命体征、缓解应激反应。本研究反映出硬腰联合麻醉在稳定生命体征、缓解应激反应中的积极价值。进一步分析表明，腰-硬联合麻醉与硬膜外麻醉一样，均未发生麻药中毒、神经损伤，提示有较好的安全性。

综上所述，腰-硬联合麻醉能够取得确切的麻醉阻滞效果，稳定生命体征，缓解应激反应，减少术后不良反应。本文研究的局限性在于选择样本较少，且缺乏对麻醉效果作用机制的深入研究，有待于后续研究的不断完善。

4 参考文献

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