连续静脉-静脉血液滤过治疗难治性心力衰竭临床疗效观察

朱锦 程亚敏 孙建辉

连续静脉-静脉血液滤过治疗难治性心力衰竭临床疗效观察

朱锦 程亚敏 孙建辉

目的 观察连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗难治性充血性心力衰竭（CHF）的疗效及安全性。方法 21例难治性心力衰竭患者，行床边CVVH治疗，观察治疗前、后心衰症状改善情况、血流动力学和实验室检测指标变化情况。结果 经CVVH治疗后，所有患者心衰症状均有不同程度改善，血流动力学及电解质稳定，尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血尿酸、NT-proBNP较治疗前降低（P＜0.05），且无严重并发症。 结论CVVH治疗充血性心力衰竭患者水钠潴留的近期疗效是有效和安全的。

连续静脉-静脉血液滤过；充血性心力衰竭；疗效

心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。各年龄段心衰病死率高于同期其他心血管病。难治性终末期心衰阶段是指患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，需特殊干预。患者的临床特点为反复住院，且不能安全出院，需长期静脉用药，等待心脏移植或应用心脏机械辅助装置[1]。

临床上对于难治性心衰伴有水钠潴留，常规利尿治疗效果不佳，而应用静脉-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 治疗对改善水钠潴留有一定效果。本研究统计了2010-2013年于本院心内科住院期间采用连续CVVH治疗的21例难治性心力衰竭患者的资料，观察其疗效及安全性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年1月至2013年9月于常州市第一人民医院心内科住院的充血性心力衰竭（CHF）患者21例（其中明确慢性肾功能不全病史 3例），经限钠（＜2 g/d），限水（1.5～2.0 L/d），联合使用利尿剂、ACEI（或ARB）、洋地黄及血管扩张剂治疗（静脉使用呋塞米＞240 mg/d）后，24 h累计尿量＜100 ml。

1.2 方法 行股静脉穿刺，留置双腔导管，选用BRAUN或Baxter血液透析机行床边CRRT。采用连续CVVH，血流速180 ml/min，每次净超滤流量1300～3000 ml。每周行 CVVH 3～4 次，1 周为一疗程。CVVH过程中使用低分子肝素抗凝，治疗间隙停用利尿剂。置换液，生理盐水3000 ml，5%葡萄糖1000 ml，10%葡萄糖酸钙 20 ml，25%硫酸镁 3.2 ml，碳酸氢钠250 ml同步加入。

1.3 观察指标 观察治疗前、后心衰症状改善情况（NYHA心功能分级标准评定，显著改善：心功能改善2级以上；中度改善：心功能改善2级；轻度改善：心功能改善1级；无效：心功能未改善或症状加重）。观察治疗前、后患者收缩压、舒张压、心率情况。治疗前及治疗1周后分别抽取静脉血测钾、钠、氯、钙、磷、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸和 NT-proBNP。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 13.0统计软件分析。计量资料采用±s表示，CVVH前、后各项指标采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能改善情况 21例患者经CVVH治疗后心衰症状均有不同程度改善，其中显著改善13例（61.90%），中度改善6例（28.57%），轻度改善2例（9.53%），无效0例。

2.2 CVVH治疗前后血流动力学及血液生化指标变化 CVVH治疗1周后，患者收缩压、舒张压、钾、钠、氯、钙保持稳定，而心率、磷、BUN、Cr、血尿酸、NT-proBNP较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

3 讨论

心力衰竭患者由于心排血量降低，肾血流量减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血管活性物质如精氨酸加压素、内皮素等分泌增高，引起血管收缩，水钠潴留，导致体内酸碱失衡及电解质紊乱，加重心脏容量负荷[2]。而心排血量降低引起的低氧、缺血可导致肾自主调节功能损害，血管舒缩功能紊乱及内皮损伤，也可产生炎症反应，血管内皮损伤和炎症反应均可引起血管收缩因子（如内皮素、肾素-血管紧张素系统、血栓素A2等）产生过多，而血管舒张因子，主要为一氧化氮（NO）、前列腺素合成减少，这些变化可进一步引起血流动力学异常，包括肾血流量下降、肾内血流重新分布，引起GRF下降，甚至合并急性肾功能衰竭，常规利尿治疗效果不佳。

1977年，Kramer等[3]首次提出将CVVH应用于难治性心力衰竭等临床治疗，经过长期发展，衍生出包括CVVH等治疗方式，而国内亦有血液透析治疗难治性心力衰竭相关经验[4]。CVVH是一种连续的血液净化方法，最大程度地模拟肾脏对水及溶质的清除模式，能持续、大量、缓慢地清除机体内的水分和溶质[5]，由于缓慢和等渗性清除液体，从而使容量负荷得到纠正，左室充盈压逐渐降低，减轻了心脏的前负荷。超滤过程属于等渗性脱水，血容量虽然减少，但外周血管阻力却加大，因此保持了血压的稳定。另外由于血浆中溶质浓度变动小，血浆渗透压基本不变，清除大量水分后，血浆蛋白质浓度相对升高，有利于周围组织水分进入血管内，从而减轻水肿。CVVH对血浆渗透压和有效循环血容量影响小，能维持稳定的血流动力学[6]，更符合生理特点，患者的耐受性好。我们的观察也表明，在CVVH治疗前后，患者血压保持稳定，低血压及各种不适反应发生率极低。有3例患者基础血压偏低，予以多巴胺微泵维持（5 μg·kg-1·min-1）升压，透析开始血流量逐步缓慢升至180 ml/min，患者均可耐受CVVH治疗，且血压基本维持稳定。CVVH相关性低血压常见原因包括：①透析初始的血泵速度过快导致有效循环容量不足，超滤过快。②植物神经病变、血管反应差。③使用不适当的低钠透析液和透析液温度过高，致使血管反射性扩张。④年老体弱、使用ACEI或ARB等降压或镇静剂药物等，使患者对血透耐受性差引起低血压等。⑤心衰患者的血管调节能力减退，CVVH治疗中出现的血液动力学变化也是引起低血压的重要诱因。低血压主要表现为头昏、恶心、呕吐、嗜睡等症状。

表1 CVVH治疗前、后血流动力学及血液生化指标变化（±s）

表1 CVVH治疗前、后血流动力学及血液生化指标变化（±s）

时间 收缩压（mm Hg） 舒张压（mm Hg） 心率（次/min） 钾（mmol/L） 钠（mmol/L） 氯（mmol/L）CVVH 前 120.05±24.85 72.00±14.75 91.57±22.49 4.54±0.83 135.82±6.09 94.41±21.96 CVVH 后 117.57±19.96 68.90±15.04 84.43±18.75 4.30±0.64 134.67±4.64 98.28±4.19 P值 0.349 0.065 0.012 0.073 0.180 0.424时间钙（mmol/L）磷（mmol/L）BUN（mmol/L）Cr（mmol/L）血尿酸（μmol/L）NT-proBNP（pg/ml）CVVH 前 2.22±0.24 1.27±0.62 13.37±3.71 226.76±164.01 484.30±134.49 3358.94±1410.12 CVVH 后 2.24±0.18 1.03±0.37 9.90±1.77 176.30±104.74 343.35±81.07 2563.92±1460.44 P值 0.499 0.029 0.000 0.003 0.000 0.000

在本研究中我们观察到，患者血电解质（钠、钾、氯、钙）在CVVH治疗1周前后均保持稳定，而BUN、Cr、尿酸治疗后较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05），提示CVVH在一定程度上能清除血液中小分子毒素如BUN、Cr、尿酸等。另一方面，本项研究中，大部分患者基础肾功能尚可（仅3例患者有慢性肾功能不全），血尿素氮及肌酐升高，考虑与有效循环容量不足，肾小管上皮细胞缺血、缺氧及相关神经、体液因素相关，属肾前性肾功能不全，CVVH治疗清除体内水分及溶质，使患者的心脏负荷明显减低，肾脏负担减轻，左室舒张末压降低，从而使冠状动脉充盈增加，心输出量可能也有所增加，肾脏的灌注得以改善，使缺血、缺氧的肾小管细胞功能得到恢复，起到了保护肾功能的作用。有研究发现，CVVH还能降低血管紧张素、去甲肾上腺素和醛固酮水平，纠正低钠血症，消除肺水肿或全身水肿，恢复肾脏对利尿剂的反应[7]。临床上可用NT-proBNP评估慢性心力衰竭的严重程度和预后[8]。本研究中，CVVH治疗后患者NT-proBNP较治疗前下降，差异有统计学意义。这与Giglioli等[9]研究结果相似。该研究认为超滤治疗不仅能提高心输出量，而且能改善心脏收缩功能。在CVVH过程中，心衰时增高的左房压、肺动脉楔压、肺动脉压均有显著下降，而对心率、外周血管阻力、心脏血管阻力、心脏血管指数、肺血管阻力无影响。

《2014年中国心力衰竭防治指南》中超滤治疗的适应证（Ⅱa，B级）：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠＜110 mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐及肺水肿等。肾功能进行性减退，血肌酐＞500 μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗[1]。但同时也指出，超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。UNLOAD研究证实，对于心衰患者，超滤治疗和静脉连续应用利尿剂相比，排水量无明显差异，但超滤治疗能更有效移除体内过剩的钠，并可降低因心衰再住院率[10]。而CARRESS-HF研究表明，对急性失代偿性心衰合并持续淤血和肾功能恶化的患者，在保护96 h肾功能方面，阶梯式药物治疗方案优于超滤治疗，两种治疗体质量减轻类似，超滤治疗不良反应较高[11]。而本研究提示，CVVH可改善难治性心衰患者的急性心衰症状，明显减轻水钠潴留，缩短住院时间。但因样本量偏小，疗效评估仅限于治疗后1周，且缺乏有创血流动力学指标。CVVH治疗对慢性心衰患者远期生存率影响尚有待大样本、长期随访研究。

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The clinical efficacy of CVVH in treating of CHF patients with congestive heart failure

ZHU Jin， CHENG Ya-min， SUN Jian-hui.Department of Cardiology， the First People’s Hospital of Changzhou，Changzhou 213001，China

Objective To assess the efficacy and safety of continuous venovenous hemofiltration（CVVH）in fluid overbaded patients admitted with refractory congestive heart failure.Methods 21 patients with refractory congestive heart failure were treated by CVVH.The clinical data were collected.Results Symptoms in all the patients were significantly improved after treatment， hemodynamics and electrolyte was stable without serious complications.The levels of blood urea nitrogen（BUN）， creatinine（Cr）and plasma NT pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP） decreased after treatmnet（P＜0.05）.Conclusion The application of CVVH for patients with RHCF is feasible and well-tolerated.

Continuous venovenous hemofiltration；Congestive heart failure；Efficacy

213001 江苏省常州市，常州市第一人民医院心内科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.015

R541.6

A

1672-5301（2014）09-0822－03

2014-05-15）