以神经精神症状为突出表现的甲状旁腺功能亢进临床分析

黄汝成 孔 杰

广州中医药大学附属宝安中医院 深圳 518133

原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）是由于甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素，进而导致钙磷代谢异常为特征的一种疾病［1］。该病患病率为1／4000，以女性患者多见，男女比例1∶4［2］。根据国内文献报道，甲状旁腺功能亢进症的误诊率为40.3%～100%［3］。绝大部分正常血钙的甲状旁腺功能亢进症缺乏典型的临床症状。通过进一步详细询问病史可发现这些患者可能存在易疲劳、情绪低落、社会活动能力减退等非特异性表现。本文回顾在我院神经内科门诊就诊的6例以神经精神症状为首发症状的原发性甲状旁腺功能亢进症患者，总结该病的临床表现和辅助检查等，并对误诊的可能原因加以分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2011-10—2012-10经治的6例甲状旁腺功能亢进患者的临床资料，男3例，女3例；年龄18～42岁；6例患者均主要表现为神经精神症状，均为在多处医院反复就诊，入院时尚未明确诊断。

1.2 方法 所有患者均详细采集病史资料，并进行规范、全面的体格检查。常规进行血尿、粪常规、血生化等检查，并测定其血清磷、血钙水平、甲状腺及甲状旁腺功能。

1.3 诊断标准 收集患者清晨空腹静脉血检测血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素水平。根据国际标准［4］：血钙＞3.0mmol／L，血磷＜0.97mmol／L，碱性磷酸酶增高；排除风湿、类风湿、系统性红斑狼疮等骨关节疾病及因肾功能不全引起的继发性甲状旁腺功能亢进症、散发性甲状旁腺功能亢进症及合并多发性内分泌腺瘤病的PHPT患者，即可临床拟诊为甲状旁腺功能亢进。

2 结果

2.1 临床表现 6例患者均表现为全身游走性酸麻不适，伴有紧张、焦虑、睡眠欠佳。其中1例年青女性患者还表现为双下肢踝部以下袜套样麻痛不适；2例男性患者有全身酸胀、易紧张、易出汗等症状；1例男性患者表现为四肢未梢麻木疼痛不适，所有患者症状呈波动性，在外院诊断为神经症、神经衰弱或周围神经疾病，给予相应治疗后均未见好转。

6例体格检查均未见明显异常，行头颅、脊髓MRI及肌电图均未见异常。血钙、血磷水平均正常，甲状腺功能正常。所有患者行甲状旁腺激素水平检测，均明显升高，临床确诊为原发性甲状旁腺功能亢进症。

2.2 检验结果 由表1可以看出6例患者血钙和血磷水平均正常，但甲状旁腺激素水平明显偏高，波动在111～531.9 pg／mL。

表1 6例患者血清钙、磷及甲状旁腺激素水平

2.3 误诊情况及原因分析 甲状旁腺功能亢进症临床表现多种多样，症状不明显或无症状患者占50%以上，首发症状多以骨关节痛、病理性骨折、泌尿系结石、骨质疏松等，少数患者则表现为神经精神症状，如神经衰弱、神经症、末梢神经炎等，临床诊治涉及骨科、泌尿科、内分泌科、肿瘤科、呼吸科、中医科等多个科室，容易误诊。误诊的可能原因：（1）因本病发病率低，临床症状呈非特异性，患者常首发症状到相应专科就诊，如因非特异性胃肠道症状到消化内科就诊，因泌尿系结石或其感染到泌尿外科就诊，因肌肉骨骼表现到骨科就诊等，而上述科别医师对本病认识不足，导致误诊率相当高。（2）该病的实验室检查特征表现为高钙血症、低磷血症、高甲状旁腺激素血症，但对于一些血钙、血磷水平正常的患者，诊断更为困难。本文6例患者均表现为正常血钙、血磷水平，从而导致长时间未能明确诊断。

3 讨论

甲状旁腺功能亢进主要是因为腺瘤、腺癌以及甲状旁腺出现增生肥大的情况导致甲状旁腺合成与分泌过多，进而引起磷、钙代谢紊乱。该病在欧美国家是常见病，发病率1‰～3‰，我国尚无全国性发病率的报道。

原发性甲状旁腺功能亢进症临床表现多为易疲劳、近端肌无力和反应迟钝等，而无典型特征，这些患者被定义为无症状性PHPT。有明显症状的甲状旁腺功能亢进症状主要是骨骼与泌尿系统的变化，病患可以出现多种症状与体征，反复的泌尿系结石、骨吸收病变以及消化道溃疡等。因甲状旁腺功能亢进导致出现代谢性骨病的主要危害是骨量的丢失，而其受累部位有松质骨与皮质骨，若甲状旁腺功能亢进病患未能及早治疗，甲状旁腺功能亢进长期升高有可能引起骨转换的加速，骨形成低于骨吸收，极易出现骨质疏松，骨折的风险明显增加。原发性甲状旁腺功能亢进症还可能以消化道出血为首发症状。此外，还可表现为神经精神症状，如神经衰弱、神经症及末梢神经损害。特别是在本病早期，其表现多种多样且无特征性，临床极易误诊。有报道统计了我国10a文献报道共231例PHPT病例，该病被误诊为34种其他疾病。

PHPT的诊断包括定性和定位诊断，定性诊断依据血钙、血磷、碱性磷酸酶及甲状旁腺激素水平检测，其中血钙及甲状旁腺激素水平是诊断的主要依据［5］，本文报道的6例患者均以血钙、甲状旁腺激素水平作为定性诊断，所有病例血钙水平和甲状旁腺激素均明显升高。常用的定位诊断方法有超声、CT及MRI，超声作为常规检查手段，其阳性率可达89%［6］，基本满足常规检查需求，但对异位甲状旁腺诊断率较低。CT及MRI不作为常规检查，但利于明确病变与甲状腺及周围组织的关系，并对纵隔的异位甲状旁腺诊断有独特优势［7］，尤其对需要手术治疗的患者，明确组织相对位置，确定手术方式均有重要意义。

甲状旁腺功能亢进及早发现，尽快进行手术治疗，效果良好，若发现不及时，可使患者致残、致畸乃至死亡。对于部分以四肢未梢胀痛、麻痛、游走性肌痛、神经焦虑、抑郁症为主要表现的患者，临床神经系统检查未见明显异常、头颅MRI检查及肌电图检查均阴性，临床拟诊为神经症、神经衰弱、焦虑症、抑郁症、末梢神经炎患者，在进行诊治之前，建议予以甲状旁腺激素、血钙、血磷检查。对于血磷、血清钙正常者，亦建议进行甲状旁腺素水平的检查作为常规的筛选，以提高对原发性甲状旁腺功能亢进征的诊断率。

总之，若患者长期出现精神症状、周围神经症状，肌电图未见异常，均应予甲状旁腺激素检查以提高对甲状旁腺功能亢进的诊断率，降低误诊率。

［1］ 孟迅吾，沙利进 .原发性甲状旁腺功能亢进症／／史轶蘩 .协和内分泌和代谢学［M］.北京：科学出版社，1999：1 464-1 477.

［2］ AACE／AAES.Task force on primary hyperpathyroiaism.The American association of clinical endocrinologists and the American association of endocrine surgeons position statement on the diagnosis and management of primary hyperpathyroiaism ［J］.Endocr Pract，2005，11（1）：49-54.

［3］ 周建平，李晓莉，董明，等 .我国原发性甲状旁腺功能亢进症的误诊情况分析［J］.中国现代医学杂志，2006，16（7）：1 040-1 042.

［4］ 张延美 .原发性甲状旁腺功能亢进症19例报告及误诊文献复习［J］.临床误诊误治，2009，22（1）：56-57.

［5］ Roy D，Quiles J，Sharma R，et al.Ischemia modified albumin concentrations in patients with peripheral vascular disease and exercise induced skeletal muscle ischemia［J］.Clin Chem，2004，50（9）：1 656-1 660.

［6］ Aikawa K，Saitoh S，Muto M，et al.Effects of antioxidants on coronary microvascular spasm induced by epicardial coronary artery endothelial injury in pigs［J］.Coron Artery Dis，2004，15（1）：21-30.

［7］ Lee KJ，Lee SH，Hong KP，et al.Feasibility and safety of the transradial approach for the intracoyonary spasm provocation test［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2005，65（2）：240-246.