Mammotome系统切除不同深度乳腺良性肿块的方法研究

黄文祯 易坚 赖闺娥

女性良性肿块的发病率越来越高，传统的开放手术切除方法，切口留有瘢痕，影响美观，已不能满足广大女性的审美要求。美国强生公司于1994年推出Mammotome乳腺旋切系统[1]，使乳腺手术达到完全、快速、切口小、并发症少、术后美观的效果[2]，尤其是对于临床触诊不能触及的乳腺病灶更具有优势[3]。目前的资料显示，Mammotome旋切手术可以彻底切除绝大部分乳腺良性肿物[4-5]，被认为是应用于乳腺病微小病灶活检诊断和治疗的标准方法[6-7]。尽管Mammotome旋切术有其许多优势，但若操作不当，仍可发生皮肤损伤、皮肤瘀血、局部血肿，甚至发生气胸等[8]。笔者对本院140例患者的215个不同深度的乳腺良性肿块进行了Mammotome微创旋切术，并积累了一些经验，对不同深度的乳腺良性肿块的Mammotome旋切术采取不同的技巧，且疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年12月-2013年12月临床与超声诊断为乳腺良性肿块的140例女性患者，共切除肿块215个，年龄18～45岁，平均年龄30岁，肿块直径5～25 mm，单发81例，多发59例，均为非乳头乳晕区肿块。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 美国强生公司生产的Mammotome旋切系统，型号SCM23。本院使用8G旋切探针。局部麻醉采用2%利多卡因稀释为1%的溶液，加2滴肾上腺素，在局麻药中加入少量的肾上腺素[9]，有助于减少出血的发生。配备高频探头的彩色超声波诊断仪定位引导。

1.2.2 术前准备 非月经期患者，术前一般情况良好，取仰卧位，肩背部适当垫高，先由超声科医生术前确定肿块的部位、大小、数量，并用标记笔在肿块皮肤表面标记定位，再由手术医生确定切口及行针方向，一般取肿块旁1.5～3.0 cm作切口；常规消毒、铺巾，超声探头用无菌橡胶手套包裹，表面涂无菌耦合剂，整个过程均由手术者自行超声定位，方法为左手握超声探头，右手持旋切刀头。

1.2.3 方法 将140例患者215个肿块根据距离皮肤的不同深度分为4种：后间隙肿块51个，腺体内肿块109个，近腺体表面肿块45个，皮下肿块10个，每种使用的方法技巧有所不同。所有切割标本均送病理检查。术后均于6个月进行随访。具体操作如下。

1.2.3.1 后间隙肿块 该部位的肿块靠近胸大肌，如处理不当，可能出现胸肌损伤，甚至气胸等并发症。先用超声预测局麻注射角度，用5 mL注射器在穿刺点部位皮下浸润少许，打出一小皮丘，再一手握超声探头，在超声引导下，一手改持长针头注射器倾斜成一角度，使针头紧贴肿块直达后间隙，边推药边进针，进针过程中，超声下可见针尖部位推出少量液体，形成无回声团块，直至超声下见针尖到达乳腺后间隙，此时针尖恰好在肿块底部，再推出适量麻药，使乳腺组织远离胸大肌，增加操作空间，这一方法可大大避免因进针过深导致的胸肌损伤、气胸等，接着继续超声引导下将Mammotome旋切针沿麻醉药针道进针，并可明显感觉到进针轻松，无明显阻力，到达后间隙时，将针尖部适当上翘，调整进针深度，确保旋切针凹槽位于肿块正下方，超声引导下将肿块逐条切割取出，手术过程中根据肿块切割的情况随时调整针槽位置，采用扇形旋转，多方位、多角度、多次旋转的方法调整切割方向，并将超声探头从平行及垂直旋切刀的方向反复监视肿块的切除情况，直至超声提示肿块已完整切除。术中应同时观察切割组织条是否包含肿瘤的包膜，或者切除靠近病灶边缘的组织时，应注意观察其是否是“正常组织-病灶组织-正常组织”的结构[10]，以确定病灶是否完全切除。吸尽残腔内积血，退刀，再次超声下多角度检查确认肿块是否完全清除。术毕局部压迫5～10 min，切口贴上免缝胶布，弹性绷带加压包扎至少48 h。

1.2.3.2 腺体内肿块 该部位的肿块最常见，操作起来最简单、最安全。同1.2.3.1方法皮下浸润麻醉后，一手握超声探头，在超声引导下，一手持长针头注射器倾斜成一角度，使针头紧贴肿块直达肿块深部，使肿块底部与腺体组织形成一间隙，超声引导下将Mammotome旋切针沿麻醉药针道进针，轻松进针直达肿块底部，同1.2.3.1方法切除整个肿块，并超声下确保完整切除。

1.2.3.3 近腺体表面肿块 该部位肿块位于腺体与脂肪之间，切除过度，容易引起皮肤凹陷明显，甚至损伤皮肤，同1.2.3.2麻醉方法，但特别于皮下注射适量麻醉药，使皮肤远离肿块，这样可在皮肤与肿块间形成一个超声下的较大的无回声腔隙，增加操作空间，这一方法可大大避免因旋切针切割至近脂肪层时因切割过度或负压吸引所导致的的皮肤损伤，接着同1.2.3.1步骤切除整个肿块，并将超声探头从平行及垂直旋切刀的方向反复监视肿块的切除情况，直至超声提示肿块已完整切除。

1.2.3.4 皮下肿块 该部位肿块紧贴皮下，主要包括脂肪瘤，及皮下组织较薄，甚至几乎无脂肪组织的皮下肿块，操作时可因负压吸引后损伤皮肤，为避免损伤皮肤，首先可增加切口与肿块的距离，3～5 cm为宜，使刀头有充分的活动空间，距离过近，易使刀头在切割过程中抽吸到附近皮肤而损伤皮肤，其次在皮下注射麻药时可将大部分麻药注射于皮下层，使皮肤远离肿块，这时皮肤与肿块间会形成超声下的无回声间隙，增加操作空间，大致同1.2.3.3步骤麻醉及切割肿块，在切割过程中，可不断往皮肤与肿块间的皮下组织内注入0.9%氯化钠溶液，在接近皮肤层时，将刀头旋转调整至凹槽侧对准肿块或侧下对准肿块，同时放下左手的超声探头，用左手食指与拇指绷紧皮肤，右手持旋切刀小心切割，观察切割出的组织条是否到达肿块边缘，反复用超声探头从平行及垂直旋切刀的方向监视肿块的切除情况，直至超声提示肿块已完整切除。以上方法可有效避免皮肤被负压吸进刀槽的情形，免于皮肤损伤。

2 结果

140例Mammotome微创旋切手术共切除肿块215个。术后皮肤瘀斑3例，局部血肿1例，皮肤损伤0例，气胸0例。术后病理诊断：乳腺纤维瘤94个，增生性结节81个，脂肪瘤3个，囊肿37个。术后1个月第1次随访，皮肤瘀斑、局部血肿完全吸收，切口瘢痕小，乳房外形正常。术后6个月进行彩色超声复查，所有患者均无影像学病灶残留。

3 讨论

麦默通于1994年推出后，1997年在美国被FDA批准用于乳腺可疑病灶的定位活检[11-13]，2004年美国FDA正式批准可以用于影像学发现病灶的完全切除。Mammotome旋切术应以选取良性肿块切除为原则，避免选择乳头乳晕区肿块，目前国内认为MMT旋切术（使用8G旋切刀），肿物的最大切除径线应当＜3 cm[14]。虽与传统开放手术相比有其优势，但若操作不当，仍可有皮肤瘀斑、局部血肿、皮肤损伤、气胸等并发症发生，尤其当肿块位于皮下或后间隙时。但笔者认为，术者如采取恰当的方法及适当的手术技巧，可将Mammotome旋切术熟练运用于距离皮肤不同深度的乳腺肿块的切除术。本组140例患者中发生皮肤瘀斑3例，局部血肿1例，且6个月后随访，无病灶残留，并发症发生率为2.8%（4/140），与文献[15]报道的并发症发生率4.8%（16/332）相比略低。可见采用恰当的方法及适当的手术技巧，可极大避免不必要的损伤，减少病灶残留。概括地说，当乳腺肿块切除至接近皮肤时，可使用麻醉药或0.9%氯化钠溶液皮下反复注入，形成皮下间隙，增加操作空间，还可将刀头旋转调整至凹槽侧对准肿块或侧下对准肿块，同时用左手食指与拇指绷紧皮肤，并超声密切监控肿块切除情况，注意观察超声影像显示的皮下组织厚度，可有效避免皮肤损伤。当肿块接近胸大肌时，可将麻药注射至后间隙，或注射0.9%氯化钠溶液，使乳腺远离胸大肌，以增加操作空间，并注意进针时应成一斜角度，一定要避免垂直进针，达到后间隙后，针尖上翘后再继续进针调整凹槽所处位置。整个手术过程中，应采用扇形旋转，多方位、多角度、多次旋转的方法调整切割方向，并将超声探头从平行及垂直旋切刀的方向反复监视肿块的切除情况，直至超声提示肿块已完整切除，同时观察切割组织条是否包含肿瘤的包膜，以确保肿块完整切除。

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