早期拟诊为急性病毒性脑炎的脑电图分析

周成东，顾庆乐，余雪芹

（重庆市精神卫生中心：1.特检科；2.科教科 400036）

急性病毒性脑炎是由多种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，主要累及大脑实质。但在早期，有的患者神经系统症状较轻或不典型，精神症状为主要或首发症状，各种检查的阳性率较低，脑电图异常率高但无特异性，特别是在缺乏大型检查设备的基层医院，常被误诊为各类型的急性精神障碍，由于认识不足而延误最佳治疗时机。近年发现有一些首发的急性精神障碍患者早期临床表现也不典型，其脑电图常有异常发现，特别是在有上呼吸道感染等病史时，与急性病毒性脑炎的鉴别较难。这导致在急性病毒性脑炎的早期诊断中，有部分不典型病例只能拟诊断为急性病毒性脑炎，在急性病毒性脑炎与急性精神障碍二者之间不能明确。据最新研究发现，本病预后不良率达29.38%，且仅与颅脑MRI异常及意识状态异常，即大脑损害程度密切相关，这提示早期诊治能改善预后［1］。有研究发现，本病发病后1～7d，脑电图的阳性率显著高于脑脊液及CT等检查，有重要的早期协助诊断价值，但并未具体分析脑电图早期的细微改变［2］。因此，笔者回顾分析了本中心的早期被拟诊断为急性病毒性脑炎病例的脑电图，探讨脑电图早期助诊的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年1月至2012年10月来本中心住院的首发病例，病程早期的脑脊液及CT等检查正常而脑电图为边缘状态或轻度异常，且均被拟诊断为急性病毒性脑炎。所有病例均于入院24h内行第1次脑电图检查，距发病时间最短为1d，最长为5d，平均3d，均无服用抗精神病药物、激素类药物、精神活性药物及其他能影响大脑自发生物电的药物史。根据出院的确诊诊断，将患者分为急性病毒性脑炎组和急性精神障碍组。急性病毒性脑炎入组标准：（1）急性起病，有感染症状，如发热、头痛、全身不适等；（2）局灶或弥漫性脑症状，可呈意识障碍、精神异常、抽蓄、失语等；（3）颅内高压和脑膜刺激征；（4）有的可出现中枢神经系统外的原发部位体征，如麻疹、水痘、腮腺炎等；（5）血液白细胞正常或增加，脑脊液压力正常或增高，血糖正常或降低，蛋白质可增加，或脑脊液完全正常；（6）脑电图呈弥漫性异常或局灶性异常；（7）颅脑CT、MRI呈炎性改变，也可正常；（8）特异性抗炎抗病毒及激素药物治疗有效。急性精神障碍入组标准：（1）急性起病；（2）符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版关于各类急性精神障碍的诊断标准；（3）抗精神病药物治疗有效。两组排除标准：除外颅内肿瘤、脑外伤、癫痫、脑萎缩等其他器质性疾病。

急性病毒性脑炎组共36例，男15例，女21例；年龄6～50岁，平均（23.81±1.99）岁；首次脑电图检查时总病程为1～5 d，平均（3.31±1.21）d。急性精神障碍组共21例，精神分裂症10例，情感性精神障碍4例，急性心因性反应6例，癔症1例；男11例，女10例；年龄13～62岁，平均（27.26±3.53）岁；首次脑电图检查时总病程为1～5d，平均（3.19±1.25）d。

1.2 方法 采用彩色脑电图／脑地形图仪，按照国际10～20系统放置电极，时间常数0.3s，对受试者在安静、闭目状态下采集无干扰信号，记录时间20min，并对配合的患者进行过度换气、睁闭眼、闪光刺激等诱发试验。脑电图检查结果评定依据冯应琨《临床脑电图学》［3］的评定标准，分为正常、边缘状态、轻度异常、中度异常、重度异常5个级别。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料经检验符合正态分布，两组间计数资料率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 早期脑电图表现 两组脑电图总体异常程度不高，多数为边缘状态，少数为轻度异常，未见明显δ波、尖波、棘波等。急性病毒性脑炎组：α波波幅明显降低23例，男10例，女13例，年龄（24.96±7.97）岁；两侧不对称现象或局灶性异常21例，男10例，女11例，年龄（23.33±5.26）岁，且异常以右侧居多；θ波增多16例，男7例，女9例，年龄（24.31±5.84）岁。急性精神障碍组：α波波幅明显降低7例，男4例，女3例，年龄（28.56±7.07）岁；两侧不对称现象或局灶性异常4例，男2例，女2例，年龄（27.43±6.43）岁；θ波增多9例，男4例，女5例，年龄（27.01±8.21）岁。两组对比：α波波幅明显降低及两侧不对称现象或局灶性异常的差异有统计学意义（P＜0.05）；θ波增多及年龄、性别的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 早期脑电图比较［n（%）］

2.2 中后期脑电图表现 急性病毒性脑炎组均达到中度异常以上，可见弥漫性高波幅慢波，多数不对称，伴有一侧加重或局灶性加重，且多以额颞叶为重，双侧高波幅慢波、棘（尖）波或棘（尖）慢综合波，多呈明显高波幅慢波，慢波可局限也可弥散。急性精神障碍组脑电图无明显变化。

3 讨 论

急性病毒性脑炎以精神症状为首发症状或突出症状的常就诊于精神科，其发病急、病势凶险，临床表现复杂，如果得不到明确诊断和及时治疗，后果严重，甚至危及生命。在早期，神经系统症状不典型，头颅CT、MRI等影像学检查在早期敏感性低，脑脊液检查近一半是正常。脑电图能反映大脑功能障碍的程度，是一种较为准确和客观地判别脑损伤的指标［4－5］，虽然脑电图对急性病毒性脑炎很敏感，但在发病早期较轻而无特异性，甚至无异常［6］。有文献报道，病毒性脑炎发病1周内一般无阳性表现［7］，且轻度异常脑电图可重叠于5%～10%的健康人［8］。急性病毒性脑炎常伴有明显精神症状和意识障碍，出现率可高达81%［9］，有1／3～1／2的病例以精神症状为主要临床相或首发症状，躯体症状出现率低［10］，常被误诊为各类型的急性精神障碍，其误诊率高达41.1%～45.0%，极易与神经精神某些类似疾病相混淆［10－11］。本研究回顾分析了在早期被拟诊断为急性病毒性脑炎的脑电图，其早期的脑电图对比发现：（1）急性病毒性脑炎的两侧不对称现象或局灶性异常较明显，有不少病例只有明显的两侧不对称现象，且异常以右侧居多，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）急性病毒性脑炎的α波波幅明显降低，α波百分比指数也降低，甚至可见α节律解体。两组对比差异有统计学意义（P＞0.05）。（3）少量或稍多出现的波幅较低的θ波在两组病例均可见，差异无统计学意义；未见明显的高波幅δ波、棘（尖）波或棘（尖）慢综合波等病理波。急性病毒性脑炎主要是大脑实质的病变，笔者认为在早期病变可能尚未累及全脑，只局限在一侧大脑或大脑皮层下的某些局部，导致了两侧不对称现象或局灶性异常。急性病毒性脑炎的早期MRI发现右侧丘脑、海马区域及颞叶的病变较左侧明显［12－13］，与本研究发现异常以右侧居多是一致的。早期的大脑实质病变可能尚轻，首先受干扰的只是脑组织的正常自发生物电位，故正常脑波被抑制较其他病理性脑波更早发生。虽然急性病毒性脑炎的θ、δ波波形以多形性为多见，但在早期未达到特异性的程度，故不能从两组疾病中区别出来。其中少数急性病毒性脑炎病例的α波波幅明显降低的同时伴有较低波幅的θ波增多，呈弥漫性分布，而β频带功率增高不明显。

综上所述，病毒性脑炎的脑电地形图的主要特点为：弥漫性慢波、两侧不对称现象或局灶性异常较明显，异常波形不规则，以多形性δ波较多见，而θ波的波形也不整齐［3］。本组36例虽为不典型病例，其中后期脑电图表现形式：随病情进展呈弥漫性高波幅慢波，多数不对称，伴有一侧加重或局灶性加重，且多以额颞叶为重，双侧高波幅慢波、棘（尖）波或棘（尖）慢综合波在急性期及亚急性期脑电图改变最显著，多呈明显高波幅慢波，慢波可局限也可弥散，这与病毒性脑炎呈弥漫性损害的特点相符合。

总之，急性病毒性脑炎在病程中后期，根据各种临床表现和辅助检查结果容易明确诊断，但这时部分患者已经会留下后遗症，所以，早期诊断和及时治疗尤其重要。有些不典型病例在早期主要与各类型的急性精神障碍较难鉴别，在急性病毒性脑炎的早期，脑电图可见生理波被抑制，α波明显降低，两侧不对称现象及局灶性异常等一些细微变化，这对协助诊断有积极意义，但仍需及时复查并进一步完善其他检查，如与病史、临床表现及脑脊液检查等相结合，方可明确诊断。由于本研究入组病例较少，有待更大样本进一步研究。

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