氨甲环酸在人工全髋关节置换术中局部应用的疗效分析

丁 敏，祁 伟，刘方刚，徐 正，顾永福，林木良

0 引 言

人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是治疗股骨头无菌性坏死可靠而有效的手段。但由于术中周围肌肉切断破坏，磨髋臼及扩髓腔导致出血量大，造成血容量不足，并产生一系列并发症。术后出现髋关节周围皮下淤血也增加了感染风险，甚至发生患髋肿胀，影响功能锻炼。术后复查血红蛋白通常较低，短时间也难通过输血完全代偿。故减少全髋置换术中出血量、严格血液管理，需要高度重视。氨甲环酸是赖氨酸合成衍生物，其通过可逆性阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合点发挥抗纤维蛋白溶解作用［1］。目前局部应用氨甲环酸对减少手术失血量的作用尚不明确。本研究通过对比全髋关节置换术中关节腔内局部应用氨甲环酸减少THA手术失血量的作用，观察术后出血量及血红蛋白等方面改变，以探讨该法的止血有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年7月至2013年7月我院骨科收治的60例股骨头无菌性坏死并初次行单侧全髋置换患者，其中男性38例、女性22例，年龄在55～65岁，病程2～10年。排除患有出血性血液病，糖尿病，血红蛋白＜90 g/L，有周围神经血管疾患、恶性肿瘤、血管栓塞史，患侧下肢有感染史以及其他严重内外科并发症患者。根据治疗方法不同将30例手术中缝合切口后关节腔注射100 mL氨甲环酸注射液患者纳入试验组;另30例无相应处理患者作为对照。2组患者年龄、身高、体质量等基线资料差异无统计学意义(P＜0.05)。见表1。研究经过医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 2组全髋置换患者术前基线资料对比Table 1 Comparison of the baseline data from the two groups with total hip arthroplasty

1.2 治疗方法 所有患者均采用后外侧入路，假体均采用Depuy人工全髋关节(美国强生)。手术均有同一组医师完成，所有手术均在60 min内完成。试验组患者在术中缝合切口后在关节腔内注射100 mL氨甲环酸注射液。术后24、48及72 h复查血红蛋白，低于80 g/L者给予输血治疗，男性患者血红蛋白纠正至110 g/L以上，女性患者血红蛋白纠正至90 g/L以上。

1.3 测量指标 ①血红蛋白数值:所有患者术前及术后24、48及72 h均行血常规检查，对术后血红蛋白＜80 g/L的患者给予输血治疗，分别记录2组中的输血患者人数;②术中失血量:包括吸引器瓶中的液体减去术中使用的冲洗液，再加上纱布垫称量的增加净重;③术后可见失血量:纱布垫称量的增加净重。

1.4 统计学分析 全部数据采用SPSS 13.0软件，数据以均数±标准差()表示，组间比较采用两样本t检验，计数资料采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者手术顺利，虽然术中失血量2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但试验组术后可见失血量、输血量和输血人数试验组均明显少于对照组(P＜0.05)，术后24 h血红蛋白值，明显高于对照组(P＜0.05)。见表2。所有患者手术切口均Ⅰ期愈合。术后3～7 d内均正常下地助行器协助下行功能锻炼。

表2 2组全髋置换患者手术相关指标比较()Table 2 Comparison of data related to the operation()

表2 2组全髋置换患者手术相关指标比较()Table 2 Comparison of data related to the operation()

组别 n 术中失血量(mL) 术后可见出血量(mL)输血人数(n)输血量(mL)术后24h血红蛋白(g/L)对照组 30 200.0±53.0 362.0±53.0 19 750.0±50.0 81.0±12.0试验组 30 200.0±60.0 140.0±45.0 6 400.0±25.0 95.0±15.0 t值或 χ2值 0.61 2.25 7.33 2.01 2.55 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

THA手术较为复杂。因髋部周围血供丰富，术中操作不慎容易引起大量出血，肌肉软组织渗血，扩大髓腔时髓内出血无法避免，以上因素是导致大量失血的主要原因。TXA是赖氨酸的合成衍生物，又称为氨甲基环己酸、抗血纤溶环酸，化学名称为反式对氨甲基环己酸。氨甲环酸能够可逆性封闭纤维蛋白溶解酶原分子上的赖氨酸结合位，该结合位是纤溶酶原与纤维蛋白结合所必需的位点，而纤溶酶原只有与纤维蛋白的结合才能被有效地激活。当纤溶酶原的赖氨酸结合位被TXA封闭时，纤溶酶原便失去了与纤维蛋白结合的能力，因而不能被纤溶酶原活化物有效激活，结果使纤溶活性受到限制，进而达到止血的作用［3］。本研究试验组中患者出血量比对照组少，证明了局部使用氨甲磺环能起到止血作用。隐性失血包括外渗的组织间液、停留在关节腔内的血液及由于溶血作用引起的血红蛋白丢失，严重影响全髋置换术后的恢复。本研究中试验组失血量、输血量较少，术后的恢复影响较小。覃健等［3］认为全髋关节置换术后，髋关节内出血淤滞在关节腔与隐性失血量相关。Harley等［4］的研究报道也证实了关节置换术围手术期使用氨甲环酸疗效显著。本研究结果证实TXA组不仅减少了术后可见失血量、输血量、输血人数，而且术后血红蛋白值明显高于对照组。

THA手术存在较多并发症，如出血、感染和假体松动等。通过正确的围手术期处理可以减少这些并发症的发生［5］。本研究应用氨甲环酸局部治疗后患者凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间的变化均保持在正常范围内，提示局部应用氨甲环酸抑制纤溶对凝血系统其他因子的功能无明显影响，不增加血栓形成的风险。在围手术期(即术中和术后10 h内)的纤溶亢进期给予止血药对控制出血具有积极作用。赵建宁等［6］下肢严重短缩的全髋置换术中出血量达500～1000 mL，术后常规负压吸引2 h。可见全髋置换术中、术后的出血量不可小视，做好围手术的血液管理至关重要。赵建宁等［7］认为术前控制并发症，控制血压、血糖，预防使用抗生素可有效减少术中、术后出血，减少并发症的发生。氨甲环酸在局部使用的尝试颇有成效。杨洪［8］应用氨甲环酸降低拔牙后出血的发生率，氨甲环酸不仅有纤维蛋白溶酶作用，还有止血、抗变态反应及消炎作用。傅峥等［9］认为氨甲环酸能明显较少单侧全髋置换术的显性及隐性出血。

全髋置换术后隐形出血的机制目前尚未阐明。术后抗凝剂的使用亦影响隐形出血量。患者存在个体差异，不易得到个体化的抗凝治疗方案。凭借经验用药，势必造成患者术后隐形出血量的不同。本研究中THA患者2周的住院期间没有观察到下肢深静脉栓塞的临床表现，且经下肢血管多普勒检查未发现下肢深静脉血栓形成。THA中及术后局部使用氨甲环酸是否会增加下肢深静脉血栓形成的远期风险还需进一步研究。Anderson等［10］认为术中在关节周围注射局麻药和肾上腺素能减少术中出血。类风湿性关节炎和骨性关节炎术中出血未见明显差异［11］。Rajesparan 等［12］认为术后使用促红细胞生成素能有效地减少术后的输血。氨甲环酸的作用在于阻止纤溶酶和纤维蛋白结合，使纤维蛋白的降解减少，并不增加纤维蛋白的合成［13］。而且在关节腔内局部应用避免了血管内反应，大大降低了深静脉血栓的风险。总之在THA术中局部关节腔内注射氨甲环酸，能明显降低患者失血量及输血量，对患者的术后机体尽快恢复起到了重要作用。

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