全预约分时段诊疗模式的探索与思考

严 超，张为民

（浙江省中西医结合医院，浙江杭州 310003）

预约诊疗服务是公立医院以患者为中心开展医疗服务的重要改革措施［1-3］。本院是三级甲等中西医结合医院，年门诊量130万人次，有限的医疗资源远未达到患者的需求，特别是专家门诊等优质医疗资源，供需矛盾更为突出。为解决门诊“五多一短”现象，即患者集中多，诊疗环节多，人群杂、病种多，应急变化多，医生变换多，诊疗时间短［4］，以及看病难、看专家门诊难和由此带来的患者满意度不高、医疗质量不能保证、门诊医疗环境下降和“黄牛”高价倒票等情况，自2005年起本院启动全预约、分时段诊疗模式，并随着实施过程中遇到的情况及时改进调整，至2012年底本院网上预约、电话预约、现场预约、复诊预约、省厅平台预约的全年预约人次已达24 017人次，占总门诊挂号人数的1.84%。现报告如下。

1 方 法

1.1 完善预约制度 制定《预约挂号管理暂行办法》，预约挂号工作由分管门诊工作的院长负责，门诊办公室落实管理；门诊预约挂号处为预约挂号的负责部门，挂号室负责人承担日常工作的落实管理；制订预约诊疗服务规范、服务用语、服务流程，并定期考核，与绩效挂钩。预约号提供专科、专家、社区转诊专科号源，社区预约信息24h内给予答复；每日留出10%的预约号，对残疾人、70岁以上老人等特殊人群实行重点预约安排；如预约号已预约完，由门诊部联系预约专家，如情况许可，给予适当加号；专家出诊时间以医院当天公布的信息为准，如专家临时不能出诊医院将安排同职称医生出诊，预约者也可和医院协调保留预约号在下次该专家坐诊时再来就诊。专家如停诊须提前1d经院主管职能科室批准，由门诊部及时公布停诊信息，提前告知患者。将制度内容以多媒体屏显、易拉宝宣传、预约手册等方式向就诊患者宣教。

1.2 分时就诊与预约诊疗 前期通过分析本院普通内科门诊、专科（妇产科、儿科）门诊以及7位副高职称（西医3位、中医4位）、8位正高职称（西医4位、中医4位）专家对不同患者的看病时间后，取初诊与复诊的中间值作为每例患者的就诊时间；然后以此为基准，根据专家号数，将2～4例患者编为一组，以避免医生的时间浪费。按照测算，中医看病在15min左右，普通患者就诊时间则在5～10min，因此，患者按挂号单上的时间到医院后，一般等5～10min就可以看上医生，最多不超过30min。原则上30min内安排新就诊患者2人，复诊患者3人，若患者一次就诊不能完成所有诊断、检查，坐诊医生可继续开具预约单，进行复诊预约。

1.3 预约挂号形式 根据患者不同的文化背景，提供多种预约挂号形式。本院开展网络预约、电话预约、现场预约、复诊预约、自助预约挂号、12580、114、浙江在线等多种预约形式。患者需提前1d～1周内预约，上午号在当天10时前取，下午号在当天16时前取。预约登记者，在取号时间段内准时取号候诊，过了时间段预约号失效。

1.4 制定预约优先原则 为更好地发挥预约挂号的优势，医院制定预约优先、现场窗口挂号为辅的原则。以半天诊为单位，本院将每个专家、专科的预约挂号数匹配多余窗口挂号数，且预约者可优先选择排序。

1.5 实行预约挂号实名制 根据国家卫生部《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》，2009年10月起，本院开展实名预约挂号。患者预约挂号需提供身份证号、姓名、手机号码，确认取号时提供的卡号应与预约时一致，否则提取不到预约资料，作非预约处理。

1.6 制定预约约束机制 3个月内连续无故违约3次以上的患者，将取消其3个月的预约挂号资格。2012年起实行就诊前电话确认以及爽约2次者电话催告。

2 结 果

2.1 预约人数不断上升 自2005年实行预约门诊以来，预约人次逐年上升，至2012年12月，专家门诊的预约比例达到30%左右，部分知名专家预约比例在50%以上，部分专科门诊，如妇产科、儿科、耳鼻咽喉科、眼科、生殖医学科、口腔科等预约比例达60%左右。近3年总门诊量也不断提升，每年的增长率在20%～38%。

2.2 2012年门诊预约挂号情况 2012年门诊量130万余人次，预约24 017人次，占总门诊挂号人数的1.84%。2012年门诊预约挂号形式见表1。

表1 2012年门诊预约挂号形式 人次

2.3 2012年预约诊疗失约率 见表2。全年失约率下降18.94%。

表2 2012年预约诊疗失约率

3 讨 论

3.1 实施全预约分时段诊疗模式的特点分析看病难、看专家更难一直是患者的呼声，文献报道［4］，对于医患矛盾集中点的排序，患者认为在前3位的是候诊时间、医疗质量、窗口服务。为缩短患者的候诊时间，在实行预约挂号的基础上，本院在杭州市首创分时就诊的模式。通过全预约分时段诊疗模式的实施，本院推出一批专科、专家，并且相对积累了一批复诊患者。从预约数量上看，正高职称专家及中医名老专家作为医院的中坚力量，也是最受患者信赖的医生群体，预约人次最多；其次是正高级职称特需专家和省级特殊津贴专家。而分时就诊和预约诊疗同时在普通门诊的实行，使患者不需长时间在诊区等候，令普通门诊的预约人数也逐渐增多。目前，本院普通预约人数中主要由产科、口腔科患者构成。从预约方式分析，省厅平台（114、12580、浙江在线）由于其覆盖面广，卫生行政部门主导，影响力大，预约人次占第1位；其次，电话预约由于其便捷、高效，信息对称的缘故，预约人次占第2位。多次失约患者在网站更换用户名重新注册又能预约，医院目前无较好的解决办法，自2012年6月起，取消与12580等全省预约挂号平台，改为与省卫生和计划生育委员会下属的浙江在线健康网预约平台链接，实现实名预约，减少失约率。

3.2 实施全预约分时段诊疗模式的优势 目前本院已在专家门诊、专科门诊、普通门诊均实行了全预约分时段诊疗服务。该模式的推出，患者能够不受时间、地点的限制，随时在家中或办公室以电话、网络的形式轻松挂号，避免了专家号难挂、赶早排队却仍然挂不到号等诸多问题，也弥补了原来单纯预约诊疗时，患者只能先排序预约后依据预约号安排工作、就诊的缺陷，缓解看病难问题［5］。该模式的实施也减轻了门诊候诊区的空间压力，改善了门诊的就诊环境，提高了医生的工作效率，改变医院传统的“三长一短”（排队时间长，等候时间长，检查时间长，就诊时间短）情况，最大限度满足患者看病的要求，有效缓解了就医“高峰”、排长队的现象，提高医疗资源的利用率，促进医院管理整体水平的提升，更有利于构建和谐的就医环境，节约能源排放，实现低碳医疗，获得了患者和医生的一致好评。同时，诊间复诊预约后，患者拥有较固定的医生，医患互相信任，连续治疗提高了医疗质量，同时也保护了患者的隐私。

3.3 存在的问题与思考

3.3.1 患者失约 门诊预约服务的实施改善了患者就医的环境，但也存在患者失约率高的问题。研究表明［6］，预约挂号的失约常见原因为忘记就诊时间和病情好转等；同时不按时取号［7］，造成号源浪费，也间接对分时就诊产生影响。鉴于此，本院实行限制性措施，对不能在规定时间取号的失约患者，违约3次以上预约无故不来者，将取消3个月的预约挂号资格。虽有一定成效，2011年失约率下降至10%以下，但由于门诊量的增加，失约人次仍占据了相当的比例。2012年1月起实行就诊前电话确认以及失约2次者电话催告的措施，成效显著，失约率逐月下降，8月以后失约率控制在10%以下。

3.3.2 分时就诊患者不能准时就诊 分时就诊有效缓解了就医排长队的现象，提高医疗资源的利用率。但仍有部分患者不能准时就诊，导致诊间就诊秩序、医生接诊节奏被打乱。常见原因为他科就诊、交通受阻等，其中有60%以上患者对于分时就诊信任度不够，任意自行改变就诊时间。针对此类患者，本院通过门诊宣传栏以及候诊区视频、志愿者、分诊护士的宣传，提高患者认识度；同时，从2014年2月起实行过号候诊延迟5位的方法，成效显著。

3.3.3 医生停诊 由于医生门诊工作受到很多方面因素的制约，如果医生在预约挂号期间，出现了出差、会诊、抢救、生病等不可抗拒的因素，导致医生临时无法按原来排班时间出诊，必然会影响预约挂号工作。本院采取安排同职称医生出诊，医院协调保留预约号在下次该专家坐诊时再来就诊的措施。专家如停诊须提前1周，特殊情况应提前1d报告，经科主任批准，由门诊部及时公布停诊信息，提前告知患者，更改或取消预约。由于目前医疗资源紧张，部分科室人员不足，出现因科内抢救或急诊手术等情况坐诊医生临时离诊现象，本院门诊部采取科内同资质医生临时替岗、分流患者就诊以及临时停诊等措施。

3.3.4 专家资源有限 随着人们物质生活的提高，对身体健康也越来越重视，追求专家效应，造成“看病难”的现象。下一步应引导患者“小病在社区，大病进医院，康复回社区”，实现社区卫生服务中心和大医院的双向转诊制度。

3.4 展望 预约挂号不是一项简单的服务工作，而是一项门诊向前延伸、预后向后延续的全过程服务［8］。门诊预约服务为患者提供了“优质、优价、便捷”的人性化服务，医院和患者得到了双赢。在今后的发展中，应进一步完善相关制度，加强预约服务人员及门诊护士的临床专业素质培训，为患者提供更加优质的服务。不断探索预约挂号的新方法、新思路，加大宣传力度，引导广大民众适应并加入新型的预约诊疗服务，优化资源配置，创造和谐的医疗环境。

［1］章赛春，沈美萍，林艳，等.预约挂号在儿童医院门诊应用的问题和对策［J］.中华护理杂志，2011，46（11）：1105-1106.

［2］黄玲炜.现代医院门诊预约挂号服务模式探索与实践［J］.临床合理用药，2012，5（5A）：135-136.

［3］裴金霞，冯莺，俞琦，等.时间管理在中医妇科专家预约门诊中的应用［J］.护理与康复，2009，8（6）：527-529.

［4］龚震晔，吴瑞春，杨伟国.大型医院门诊医疗服务新战略的思考［J］.中国卫生经济，2008，29（8）：60-61.

［5］刘晓霞，安辉，林曼霞.产前检查全预约门诊服务的实施效果及体会［J］.护理与康复，2012，11（11）：1073-1074.

［6］刘姿，张秀兰，唐泽华，等.预约挂号失约患者情况调查与对策探讨［J］.中国医院管理，2010，30（6）：26.

［7］张志强，李庆丰，方志华.时点实时预约挂号的实践与思考［J］.中华医院管理杂志，2010，26（2）：91.

［8］郝瑞生，林关雄，张文，等.实行预约门诊服务之我见［J］.中国医院，2010，14（1）：75-76.