出血性脑卒中致脑心综合征的观察与护理

林爱芳

(玉环县人民医院，浙江 玉环 317600)

出血性脑卒中致脑心综合征的观察与护理

林爱芳

(玉环县人民医院，浙江 玉环 317600)

回顾性分析127例出血性脑卒中致脑心综合征的临床资料，总结护理对策。认为护理的重点是早期识别脑心综合征，避免引起与加重脑心综合征的诱发因素，做好心肌损害及心理护理，提高脑心综合征患者治疗效果和生存率。

出血性脑卒中；脑心综合征；护理

Abstract: A total of 127 patients with cerebrocardiac syndrome caused by hemorrhagic stroke were enrolled in the retrospective analysis to develop nursing policy. Results suggested that the emphases on nursing includedearly identifying of cerebrocardiac syndrome, avoiding inducing factors of cerebrocardiac syndrome, improving nursing for myocardial damage and mental health, and improving therapeutic effect as well as survival rate of patients.

Keywords：hemorrhagic stroke; brain-heart syndrome; nursing

脑心综合征(Brain-Heart Syndrome，BHS)是指因急性脑病出现各种形式的心脏异常表现，如心律失常、心肌缺血或心力衰竭等[1],它是急性脑卒中的常见并发症之一。其发生率高达68%～90%[2],死亡率高达39.5%[3]，给社会和家庭带来沉重负担。回顾性分析我院2010年1月至2013年12月127例出血性脑卒中致脑心综合征病情监测与护理，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2010年1月至2013年12月收治的127例出血性脑卒中致脑心综合征的患者。127例患者均经诊断，符合1995年第四届全国脑血管病会议标准，其中男性76例，女性51例。年龄35～89岁，平均(65.45±10.3)岁。患者经CT、MRI检查后确诊，其中蛛网膜腔出血28例，脑干出血16例，基底节及丘脑出血62例，脑叶出血21例。对于127例出血性脑卒中发生后，出现心脏症状或者是心肌酶谱异常，排除既往有心脏病史及使用可引起心律失常的药物及电解质紊乱。

1.2 方法和结果

1.2.1 方法 入院后常规心电图、心肌酶谱检查，对检查结果异常、病情危重及病情进展者进行心电监护1周，并于发病后2、3、7、14天复查心电图及心肌酶谱。

1.2.2 心电图异常情况 见表1。

表1 127例出血性脑卒中致脑心综合征患者ECG改变情况

1.2.3 发生时间 出血性脑卒中致脑心综合征多发生在起病数小时至1周内，本组患者在起病24h出现心电图异常48例(37.8%)，起病24～72h出现心电图异常57例(44.88%),起病72h～1周出现心电图异常20例(15.75%)，起病1周后出现心电图异常2例(1.57%)。

1.2.4 BHS与病情严重程度 根据格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Goma Scale GCS)，出血性脑卒中分为重度(GCS评分3～8分)、中度(GCS评分9～12分)、轻度(GCS评分13～15分)。本组127例BHS，重度87例，占68.5%；中度26例，占20.47%；轻度14例，占11.02%。

1.2.5 转归 127例BHS患者死亡19例(14.96%)，直接死亡原因为心功能衰竭、心律失常及脑疝形成、肺部感染。因病情加重放弃治疗自动出院5例(3.94%)，103例患者好转出院，治疗好转率为81.1%。

2 护理

2.1 病情观察

脑心综合征多发生在起病数小时至1周，尤其是在发病72h内发生率最高，可能与急性脑卒中患者的脑水肿高峰期大多出现在72h以内有关[3]，本组脑卒中患者125例发生脑心综合征时间在1周内，护士要高度重视起病1周内的病情观察。

2.1.1 持续心电监护 本组患者均在入院后进行持续心电监护，1周病情稳定后停监护，1周内密切观察心电图、心律、心率的动态变化，根据患者病情选择不同的导联进行监测，一般选择显示P波清晰的模拟Ⅱ导联监测心律失常，必要时加用V5导联。本组127例脑卒中均在第一时间发现了心电图异常，表现为心律失常的患者125例，ST-T段异常的79例，Q-T延长的11例，U波异常5例，心肌梗死4例。发现心电图异常及时向医生报告，及时地处理和治疗，提高了救治成功率。

2.1.2 心肌酶谱和电解质的监测 心肌酶谱的改变一般在伤后72h内最为明显，发病1周后多恢复正常。因此，每天监测空腹CK、CK-MB、GPT、GOT、LDH，动态观察其变化，结合心电图的改变及临床变化，发现异常及时通知医生处理。监测电解质的改变是因出血性脑卒中患者通常使用脱水剂，直接导致肾功能及电解质的紊乱，电解质的紊乱又引起心电图的改变。在127例脑心综合征患者中，电解质异常87例。其中高钾血症27例，低钾伴低钠血症19例，单纯性低钠、低氯血症34例，尿素氮、肌酐升高45例，监测心肌酶谱和电解质的改变对脑心综合征的处理有指导意义。

2.1.3 观察意识及生命体征的变化 出血性脑卒中并发脑心综合征，因为循环功能不稳定，意识和生命体征尤其是心率和血压最先改变。本组有4例65岁患者突发心率减慢至50次/min，血压随即降低至60/40mmHg，经抢救无效死亡，而瞳孔改变较心率和血压发生晚。因此要持续监测血压、脉搏、呼吸变化，血压逐渐升高、脉搏慢而有力，呼吸慢而深提示颅内压增高，心率加快、呼吸急促等警惕BHS。同时进行GCS评分，GCS评分降低，瞳孔出现不等大，对光反射迟钝或消失，均提示病情加重，及时报告医生给予紧急处理。

2.2 避免引起颅内压增高的因素

各种原因引起颅内压增高，可使脑部组织受损或受压，从而诱发各种不同类型的心律失常，因此在护理上要尽量避免引起颅内压增高的因素。

2.2.1 创造安静舒适的环境 本组127例患者入院后将床头抬高15°～30°，翻身时采取轴线翻身法，同时避免颈部扭曲或头部旋转；明显头痛、烦躁患者可适当给予镇静止痛剂；给以低热量、易消化的饮食。

2.2.2 亚低温治疗 是一种物理疗法，具有降低脑组织耗氧量及代谢率，提高对缺氧的耐受性，减轻脑水肿[4]。本组54例患者GCS评分在6分和GCS在8分以下合并高热在24h内应用HGT-200电子冰毯降温机加用冬眠治疗，并使用呼吸机支持呼吸，监测颅内压和脑灌注压，使患者肛温维持在33～35℃。病情稳定、全身情况好转和脑功能有所恢复应停用，逐渐复温。

2.2.3 保持大便通畅 每日1次大便，如发生便秘时可给予轻泻剂，如开塞露或低压灌肠，不要让患者用力大便，防止腹压、颅内压增高而诱发或加重心衰。

2.3 避免增加心脏负担的因素

2.3.1 确保有效的氧供 出血性脑卒中患者早期常有反射性呼吸抑制或暂停，或因气道不畅，呕吐物吸入甚至出现窒息，常出现氧饱和度下降，致使心肌组织缺血、缺氧加重。本组127例患者常规给中流量氧气吸入，并密切观察患者的口唇及末梢发绀情况是否改善，监测SaO2及血气分析，SaO2低于90%，动脉氧分压低于60mmHg，及时调整氧流量，提高肺泡内氧分压；及时清除呼吸道分泌物，加强气道湿化和雾化，防止痰痂形成；呼吸困难或痰液多不宜排出患者考虑气管插管或气管切开，呼吸机支持通气，解除气道梗阻，减低肺动脉压力，减轻心脏负荷。

2.3.2 控制静脉输液速度 出血性脑卒中患者早期需要快速滴注甘露醇，甘露醇快速静滴会造成冠状动脉痉挛，增加心脏负担，避免过量使用。本组127例脑卒中患者给予20%甘露醇125mL、甘油果糖注射液250mL q8h交替静脉注射，根据患者的实际病情在治疗7天后逐渐减量，有效地减少了单独静滴甘露醇引起的不良反应。对脑卒中合并脑心综合征患者每日输液量应控制在1500～2000mL，控制输液速度，避免单位时间内液量过多，必要时应用微量泵代替静脉点滴，控制液体量和给药速度，另外根据血压情况调整输液量，是控制液体量的一种好方法。

2.4 做好心肌损害的护理

从患者的预后来看，合并BHS组死亡率明显高于未合并BHS组，其死亡的主要原因为心衰和心律失常[5]。脑卒中患者一旦出现心电图异常、心肌损害现象，应及时调整治疗方案，给予积极治疗。按医嘱使用硝酸异山梨醇酯、钙镁合剂等扩张冠状血管，抗心律失常，纠正电解质紊乱等治疗，保护心功能，防止心源性猝死。必要时使用强心利尿剂，一般小剂量多次给与西地兰，每次不超过0.3mg，配合速尿20～40mg。用药时严格掌握药物的给药速度、药物浓度和给药剂量，在使用过程中密切观察药物的不良反应和中毒表现，以使患者度过急性期。本组患者死亡19例，自动出院5例，治疗好转率为81.1%，获得较好的转归。

2.5 心理护理

患者意识转清后，易出现不同程度的心理问题，如极度消沉、自暴自弃或脾气急躁、出言不逊。在护理上要针对不同的心理、年龄、职业、文化程度、家庭条件采取不同的心理疏导，给予耐心的解释、开导和劝慰。对于患者的病情好转、瘫痪肢体的康复，给予及时充分的肯定，以调动患者的积极性，使其积极配合治疗与护理。

3 讨论

3.1 早期识别

脑心综合征是出血性脑卒中的常见并发症，这类疾病起病急骤，加重脑卒中的病情，而临床表现常易被脑卒中症状掩盖。护理人员在观察脑部疾病症状、体征的同时要高度关注心脏情况，特别要高度重视患者起病后第一周内心电图的监护，密切观察心电图及心肌酶谱动态变化。护理人员熟练掌握心电图的相关知识，能对心律失常的类型作出正确的判断与分析。一旦发现心电图异常情况应冻结或打印心电监护仪上的心电图波形，并向医生汇报，以便及时治疗，提高治愈率，降低死亡率。

3.2 避免引起与加重BHS的诱发因素

脑心发生病变具有相同的病理基础，同时急性脑部病变时，机体处于应激状态，体内儿茶酚胺、肾上腺素水平升高，引起冠状动脉痉挛及收缩，造成心脏缺血。另外，电解质紊乱和大剂量脱水剂应用也是导致心功能障碍的因素。因此，在治疗脑部疾病时，兼顾心脏情况，注意保护心脏功能，避免加重心脏负担和血容量不足，避免增加颅内压增高因素，对脑卒中患者的治疗和预后都有极为重要的意义。

3.3 正确处理BHS

脑心综合征发生和脑出血部位、出血量、有无基础疾病等因素密切相关，出血部位在基底节、丘脑、脑干等部位心电图异常的发生率高，出血量大、有基础疾病患者心电图异常发生率高[6]，本组127例患者中、重度发生脑心综合征113例，占88.98%，结果与文献报告相似。尽管脑心综合征发生率高，但病情往往呈可逆性及一过性改变，而非永久性[7]。这可能一方面与病情好转后脑血肿吸收、脑水肿缓解使支配的交感神经、副交感神经功能恢复有关，另一方面与部分患者应用β受体阻滞剂对抗交感、儿茶酚胺类物质的心肌损害有关。因此，积极治疗脑出血和保护心脏的治疗两者同样重要。

[1]李召晨.脑心综合征[J].实用诊断与治疗杂志，2006，20(7):509-510.

[2]许俊，袁成林，张桁忠，等.急性脑血管病脑心综合征的发生机理及其防治[J].江苏临床医学，2001，5(5):397.

[3]张琳，吕俊刚，徐海丽.脑卒中合并脑心综合征的研究进展及临床分析 [J].医学综述，2010，16(9):2769-2771.

[4]雷花，蒋运兰.亚低温疗法应用于脑出血的研究进展[J].当代护士(学术版)，2010，8月中旬刊:15-16.

[5]王斌，林乐清.急性脑卒中致脑心综合征140例临床分析[J].全科医学临床与教育，2011，9(1):78-79.

[6]王俐玟.167例脑出血急性期心电图改变与演变[J].实用心电学杂志，2006，15(3)：175-176.

[7]韩景胜，梁宏.急性脑卒中83例心电图异常临床分析[J].中国医药导刊，2008，10(3)：375-377.

Observationandnursingofcerebrocardiacsyndromecausedbyhemorrhagicstroke

LINAifang

(The People's Hospital of Yuhuan，Zhejiang 317600，China)

R473.6

B

1672-0024(2014)05-0040-04

林爱芳(1973-)，女，浙江玉环人，本科，副主任护师。研究方向：急诊护理及管理