院前急救医学发展与要求

郭荣峰

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.001

基金项目：上海市卫计委政策研究课题（2013HP039）

作者单位：200233 上海，上海市医疗急救中心（上海市院前急救质量控制中心）

从20世纪80—90年代起，院前急救医学已是急救急诊医学的一门临床亚专业学科（三级学科）。面对院前急救医学抢救生命职责的关键性、重要性和专业特性，重视和加强院前急救的学科建设自然是开展院前急救工作和推动急救医学发展的重中之重。为什么是促进“急救医学”而不仅仅是“院前急救医学”发展？因为，“院前”处于整个急救链的前端、上游，它有责任和义务为其下游的急救链部分提供一切可能的先决条件。危重症急救是急救医学的核心，同样也是院前急救医学的核心。

1 院前急救医学内涵宽泛

院前急救医学由于技术上存在不同层次和大相径庭的内涵与市场需求，仅英语的文字表达在全球就不尽相同。如prehospital emergency（care），first-aid，emergency medical service，ambulance service等。在国内，也存在不同侧重的名称使用和含义表达，如“院外急救”、“救援医学”、“灾害医学”、“现场救援”、“应急救援”、“应急医学”等。在日常院前急救中，往往要首先面对或针对急危重症的病患个体去力争挽救生命，保护肢体或器官功能，等等。

据统计，在医院急诊科就诊的患者，90%～95%是一般急诊，其余5%～10%需要紧急救治^[1]。而院前急救患者的20%～30%，甚至更多，需要即刻救治或医疗干预。

美国急救医學委员会在1991—1992年建立了4个急救医学亚专业，即：中毒学、小儿急救医学、运动医学和院前急救医学。1994年，美国急救医学委员会将院前急救医学定义为：包括从发病开始的自救互救，到呼救报警、专业现场救援，直到把患者送入医院内救治的全过程，它是对于非预期的伤病患者提供即刻急救评估、处理、治疗和预防的一门专业学科^[1-2]。

院前急救医学有广义和狭义之分。广义的院前急救是指在患者发病或受伤时，首先由几乎是非专业人员的目击者对其进行必要的急救，而后由专业急救人员进行专业急救，以挽救患者生命、维持基本生命体征和减轻痛苦等的一系列医疗救助活动和行为的总称。狭义的院前急救则专指有通信、运输和医疗基本要素所构成的专业院前急救机构，接到呼救信息后， 即刻对呼救事件和患者情况进行快速评估分类、对急危重症患者进行专业评估与指导急救，并派合适的专业人员紧急赶赴现场进行专业救治处理和途中监护、送达目标医院的医疗活动。广义和狭义概念的主要区别在于早期有否公众或非专业人士急救参与。

2 学科与体系发展空间无限

总体说来，我国院前急救系统日常水平陈旧和落后，远不能适应现代文明社会发展的需要^[3]。院前急救在学科建设等方面特别有待加快发展与制度、政策、法规等多方保障。我们许多院前急救的医疗功能缺乏或缺失，明显不能满足或适应病患（甚至是急救医学本身快速发展）的需要。建立一个能科学、有效实施院前抢救的系统，来着重为急危重症伤病员提供快速、高效的紧急医疗救援救治服务，使患者在到达医院时有更好的被救治条件，从而能得到更及时、更有效的院内救治，长期以来都是国际院前急救医学发展的主题目标^[4]。

以院前最多的病种“创伤”为例。一般会把有颅脑损伤且格拉斯哥昏迷评分（GCS）<8分者定为重症。这时，院前是否进行了必要或有效救治处理和日常做得及时、正确、充分与否，国内往往少有长期、动态、认真关注和评价。需要指出的是，我国院内急救对院前急救的评价从制度上形成促进院前进步或提高的良性机制有待加快建立和不断努力完善。院内急救对院前急救的常态评价，在发达国家或国际急救界早已形成行业制度、规则，成为整个急救医学学科的重要且常规内容之一。具体以颅脑损伤来说，约有40%的脑外伤在院前数分钟或数小时后可发生继发性脑损伤，它造成伤后第二次打击，并显著恶化了原发性损害，也是死亡或致残患者中所占比例最高者^[5]。颅脑损伤的院前救治要面对两方面临床问题：（1）即刻和进一步快速评估，针对生命相关因素（包括脑水肿）的救治措施。如：气道和通气的管理；适度过度性通气、高流量供氧；防治低血压；头高脚低体位（20°～30°）；甘露醇（0.25～1.00 g/kg）使用中加强血压监测与各类有效应用，如液体复苏与渗透性利尿、糖皮质激素、中枢神经抑制剂、低温技术^[6]等。（2）针对继发性脑疝的防治措施。如对脑疝前驱症状的监测评估，双侧瞳孔散大时间是院内开颅减压术的极其重要指征^[7]；如果脑疝已形成，进行有效院前救治仍可为手术创造条件，也是非手术治疗的延伸和提前措施。

院前急救是急救医疗服务系统（EMSS）的前沿和首要部分。法国较美、英、俄、德等国更早组建了EMSS。以法国为代表的欧洲国家由专业医生管理和设计指导的以专科医生和辅助急救人员为队伍基本核心，在对呼救电话评估后分层次、分类别地履行院前急救功能，体现危重症院前急救为核心的发展理念。1973年法国卫生部720号文件指示成立“院前紧急救治培训中心（CESU）”；当年又通过国家法案，确立“救护车司机必须取得相关医学考试CCA能力证书”。1986年法案确立了“院前紧急救治医疗中心（SAMU）”的合法地位。1987年颁布“SAMU培训的职责正式化”法令。法国院前急救调度人员必须至少通过助理医疗调度人员PARM （ permanenciers auxiliaires de régulation médicale ）培训。1995年起，法国大学医科学生要完成基础性院前急救医疗必修课程（422学时）。

国际院前急救遵循的原则是将有限的不同层级功能的资源合理地用于不同需求的伤病员，从而使相对较为优质的资源总是能够更加及时地优先用于最需要的伤病员。“英美模式”也向医疗专业化方向深入发展，在原来的消防急救基础上，使急危重症院前急救由掌握较高急救医疗技术的专业团队完成。

我国大陆的院前急救从法律法规和实际操作各层面都属于以法国为代表的“欧陆模式”。

3 应重视解决的几大问题

近十年来，院前急救在我国逐渐显现出不少发展中的问题，笔者认为较为突出的有以下三方面问题。

（一） 急诊医学虽然在内容上包含了院前急救、院内急诊和危重症急救，但“急救”与“急诊”显然不同 。我国的急诊医学作为二级学科与临床医学其他许多二级学科相比存在学科建设相对滞后的现象；多地的院前急救与院内急救存在各自为政、相互脱节的现象；院前急救学科建设较为短缺、乏力，在某些城市发展中已成为较突出的迷惘部分。我国院前急救如要实质提升，则应与当地的院内急救有机融合，互补发展，双赢提高。当然，其中（深层次）的管理（行政化）问题等可能比（显浅表象的）医疗技术性问题更为隐匿而关键。

（二）我国的公众急救普及率和合格率明显落后于国际社会平均水平。至今我国未明确地对公众开展心肺复苏等现场初级急救提供具体法律保护，司法界以着重“证据”为主，对是否因“好心人”而“免责”要看具体情况和证据条件等。所以，公众急救的法制建设有待重视。

（三） 我国大陆日常的院前急救没有消防部门的常态参与和协同^[8]，这使院前急救在一般情况和危重症救治情况都明显存在总体资源不足和医疗救治资源浪费的尴尬局面。这一点，在单纯院前型独立体制更为突显。国外“欧陆模式”中，通过专业急救电话评估分类，使日常一般病情的院前急救由消防部门为主首先进行基础生命支持（BLS） 层面的处置和转运，而急危重症院前急救由专业医疗救治系统为主进行高级生命支持（ALS）以上层面的现场救治及途中救护。在法国，急危重症的院前急救即为SAMU的核心业务，原则上非救治转运和一般病情的院前急救由消防部门或民间机构主要进行。“英美模式”更是由消防急救为主体系统地向医疗急救内涵深入发展。

4 展望

随着救援医学、危重病医学和灾难医学等的相继“树立、独立”，使我国院前急救医学有了特定情况下的学科发展助推力。危重症急救医学重视病因学理念，使得以往院前急救传统思维得到变革，损伤控制复苏理念使急救医学在院前特定广域时空有所拓展和实践，院前急救医学与危重症急救医学有互为推动发展的良性能动源和从核心理念到基础教研相融合发展的广阔前景。

通过专业电话指导现场急救已成为可能和必需，也将成为我国院前急救医学发展趋势之一。已有研究提示，医疗专业人员电话指导心肺复苏能提高目击者施救率，从而提高心脏骤停患者的生存率^[9]。

院前急救医疗的本质是急救医疗技术应用在时间和空间的提前与延伸^[10]。国际急救理念早已明确，社会普及急救是院前急救医学的一大特征性功能。一门学科，目标清晰地、坚持不懈地努力解决根本的内涵发展问题才是关键的路径方向。比如危重症医学（ICU），在西班牙较早被列为临床专科（二级学科），而在美国至今仍为亚专科，可并不影响美国危重症医学有更高水平和更强领导力的事实。所以，院前急救医学的发展，基本点是努力地、务实地、长期地坚持走学科建设和内涵能力提升发展道路，从而才能成为良性发展的必然方向。

参考文献

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[12]吕传柱.灾难医学与院前急救[J].中华急诊医学杂志，2007，16（9）：901-903.

（收稿日期：2014-05-05）

（本文编辑：郑辛甜）

P957-958