蝶形皮瓣治疗手部蹼状瘢痕挛缩的临床应用

郭志谦， 陈旭林， 高 优， 张新合

临床总结

蝶形皮瓣治疗手部蹼状瘢痕挛缩的临床应用

郭志谦， 陈旭林， 高 优， 张新合

蝶形皮瓣; 瘢痕挛缩; 指蹼重建

手部蹼状瘢痕挛缩常继发于严重烧伤、烫伤及外伤等，从而导致严重的外观畸形及功能障碍［1］。一般指蹼深处多有部分正常皮肤组织，而相邻的指侧亦有正常皮肤组织存在，应充分利用其正常皮肤再造一个接近正常的指蹼，对恢复手的功能十分重要［2］。自2008年1月至2013年12月，我们采用蝶形皮瓣治疗手部蹼状瘢痕挛缩患者27例，术后外形及功能均良好，无再次挛缩发生。现报道如下。

1 临床资料

本组共27例患者。男性17例，女性10例;年龄2～41岁。均为烧伤所致瘢痕，共47个指蹼，其中累及1个指蹼者12例，2个指蹼者10例，3个指蹼者5例;烧伤至整形间隔时间最短者5个月，最长者10年;指蹼最大外展度10°～20°。

2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉。于上臂上自动气压止血带，术中在背侧邻指的两侧软化瘢痕或正常皮肤处各设计一狭长的三角形皮瓣，由蹼中央纵行切开至指蹼基底，形成双指侧三角瓣，以掌侧掌指关节横纹作切口松解腹侧挛缩，并向指蹼基底仔细分离，彻底松解瘢痕挛缩，注意保护指侧血管及神经;彻底止血后，将三角瓣同时向指蹼腹侧插入，形成“M”形皮瓣，切口间断缝合。术后将指蹼处填塞纱布，适当加压包扎，于10 d换药并观察皮瓣的存活情况，12 d间断拆线，可进行早期的功能锻炼。

3 结果

本组共27例患者，术后皮瓣均成活，无皮瓣坏死及血运障碍发生，切口Ⅰ期愈合，瘢痕挛缩松解，重建指蹼的外形良好，指蹼最大外展度为35°～45°，平均40°;再造指蹼的大小及深度均类似正常指蹼。随访1～24个月，无挛缩复发，效果满意(图1)。

4 讨论

蹼状畸形多由浅度烧伤及手背切/削痂植皮而引起［3］。目前用于指蹼再造的皮瓣较多，如海鸥皮瓣、改良海鸥皮瓣、掌背侧三角形皮瓣、局部皮瓣、背侧矩形皮瓣、M-V形皮瓣、掌背岛状皮瓣重建等［3-9］。正常的指蹼应为一长方形的皮肤，一般成年男性宽约1.0 cm、长约2.0 cm。从指缝背面掌骨头远侧约1.0 cm处，呈45°向掌面倾斜，到指缝掌面位于掌骨头远侧1.6～1.7 cm。因指蹼部位有较多的分支血管供应指蹼周围皮肤，故可在指缝背面、指侧设计窄蒂皮瓣来修复指蹼挛缩［2］。笔者采用的蝶形皮瓣是利用邻指的两侧各形成一狭长的三角形皮瓣，同时向指蹼腹部插入，缝合后形成“M”形，其三角形皮瓣的长宽比达3∶1。为避免皮瓣的远端坏死，操作时应注意：①要保留足够的皮下组织，切勿损伤指神经;②术后以干散纱布包扎，填充确实，10 d后打开敷料。术中应掌握的原则：不伤及血管、神经束;不影响手指的血液循环;缝合或压迫时不宜过紧，以免因静脉回流障碍而引起手指肿胀、指尖起疱甚至指端坏死等。修复后包扎时，压力要适当，避免因指蹼过度外展而裂开。

笔者认为，采用蝶形皮瓣重建指蹼的最大优点是能充分利用指蹼健存的皮肤松解挛缩，不破坏指蹼独有外形及坡度，其优点：①皮瓣设计简单，利用皮瓣重建指蹼可以提供指蹼所需要的宽度及深度;②皮瓣血运良好，成功率高;③皮瓣质地好，能够恢复指蹼柔软性和伸展性;④指蹼间无须植皮，可减少瘢痕增生，避免因再次指蹼瘢痕爬行而造成指蹼变浅、粘连并指的可能;⑤皮瓣易位后，指侧供瓣区多可直接缝合，无须植皮。其不足之处是无法修复严重的蹼状瘢痕，如蹼峰超过第一指间关节者，指侧需植皮修复;对于患指合并指腹瘢痕挛缩畸形者，将其松解后，指腹需植皮修复。而对于指蹼为硬化瘢痕组织，其瘢痕瓣容易坏死，采用此法修复，则效果较差。

总之，蝶形皮瓣修复中度指蹼瘢痕挛缩畸形是疗效确切的手术方法，但术后需要尽早地进行功能锻炼，并结合硅酮凝胶按摩软化切口瘢痕，以及带弹力手套+指间弹性带［10］对皮瓣加压治疗，可最大程度地恢复指蹼外观及功能。

图1 采用蝶形皮瓣行手部蹼状瘢痕挛缩手术前后对比 a.术前背侧 b.术前掌侧 c.术中第2、3指蹼背侧设计双三角形皮瓣d.术中第2、3指蹼掌侧掌指关节切口 e.皮瓣转移后背侧 f.皮瓣转移后掌侧(↑示原背侧双三角皮瓣，中指、无名指指腹松解挛缩后植皮修复) g.术后1个月，第2、3指蹼背侧 h.术后1个月，第2、3指蹼腹侧

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361003 安徽 合肥，安徽医科大学解放军第一七四临床学院烧伤整形科(郭志谦，高 优，张新合);安徽医科大学第一附属医院烧伤科(陈旭林)

郭志谦(1980-)，男，福建漳州人，主治医师.

陈旭林，230022，安徽医科大学第一附属医院 烧伤科，电子信箱：13866151972@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.008

2014-03-20)