分次栓塞治疗大型脑动静脉畸形的临床总结

周 涛， 周 兵， 马修尧， 杨 明， 杨 华

脑动静脉畸形 （arteriovenous malformations，AVM）是胚胎时期由于血管异常发育所致的先天性血管畸形。目前对大型、结构复杂的脑AVM主要以开颅手术治疗为主，但因手术风险大，致死、致残率高及预后不良等原因，现今仍是神经外科治疗的难点。近年来，随着神经介入技术的不断发展和改进，介入栓塞治疗大型脑AVM已趋于成熟，并取得不低于手术治疗的良好效果。我院对35例大型脑AVM患者（畸形血管团最大径 ＞6 cm，按照AVM的Spetzler-Martin分级在Ⅳ～Ⅵ级），经血管内分次栓塞治疗后，取得了良好效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2005年5月—2013年5月我院收治35例大型脑AVM患者，其中男20例，女15例。年龄12～71岁，平均（37±6）岁。首发症状表现为颅内出血19例，癫痫发作10例，局灶性神经功能障碍4例，偶然发现2例。术前均行头颅CT检查，12例行MRI和MRA检查。

1.2 病灶特征

患者术前均行全脑血管造影，AVM主要位于额叶11例，顶叶8例，颞叶6例，枕叶4例，侧颞区2例，脑白质深部及基底节区4例。畸形血管团长径为6～12 cm，平均7.23 cm。均为多支供血，供血支2～5支，浅静脉引流13例，深静脉引流9例，深浅静脉均引流13例，静脉出口狭窄3例，扩张6例。造影见右侧16例，左侧19例，所有病例均进行分次栓塞治疗。

1.3 手术方法

本组29例手术在局麻下进行、6例在全麻下进行。采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉入路，插入6 F导管鞘，单弯或Simmons导管行全脑血管造影，多角度了解畸形团大小、范围、供血动脉及引流静脉、动静脉瘘和静脉窦的关系等。明确畸形血管团情况后退出造影导管并全身肝素化（45 u/kg），以后每小时追加1 000 u。置放导引导管后，路图指引下导入微导管，使其接近或进入畸形血管团内，超选择造影明确供血动脉血流速度及有无穿支血管，畸形血管团大小及引流静脉情况等。在DSA透视/剪影监视下进行，使用ONYX、α-氰基丙烯酸正丁酯胶（NBCA）或福爱乐医用胶栓塞供血动脉。栓塞后经导引导管再次造影了解畸形血管团栓塞后改变情况，评估栓塞效果，若患者无特殊不适，更换微导管再次超选择插管后予以栓塞治疗。根据畸形血管团的大小、位置及患者的耐受情况，对于大型畸形血管团一般首次治疗先行栓塞60%左右。1～3个月后再次予同法进行栓塞治疗，直至畸形血管团栓塞后完全不显影或大部（80%以上）栓塞后为止。栓塞剂的选择主要根据微导管的部位，一般微导管完全进入畸形血管团内选择ONYX，若微导管不能完全达到畸形血管团内，选择NBCA或福爱乐医用胶。对不能完全栓塞者残余少量畸形血管团可予以伽马刀放射治疗或显微神经外科手术治疗。

1.4 术后处理

术后穿刺侧下肢制动卧床、穿刺点加压包扎24 h，常规复查头颅CT，监护生命体征，给予补液、预防癫痫、脑保护、高压氧、针灸康复等对症支持治疗。

2 结果

本组35例患者共分91次手术 （每例2～4次），行297处栓塞治疗，其中使用NBCA进行栓塞107次，ONYX胶153次，福爱乐医用胶15次，联合治疗使用NBCA和ONYX胶9例，ONYX和联合福爱乐医用胶13例，治疗后无死亡病例。大型AVM患者经首次栓塞后，剩余畸形团体积一般＜50%，平均1～3个月后予以再次或多次栓塞治疗。最后完全栓塞26例，大部栓塞（＞80%）9例，其中7例予以伽马刀治疗，2例行显微神经外科手术治疗。术后患者恢复情况良好，其中神经功能缺损者术后恢复4例，肌力改善3例，视力基本恢复1例；癫痫患者6例经正规抗癫痫治疗后能完全控制，无癫痫发作，4例术后癫痫发作较术前明显减少，经调整治疗药物后亦可完全控制；1例因出血破入脑室，后经脑室外引流术后恢复，无明显神经功能缺损。本组无出血、梗死等并发症。出血患者经最后一次栓塞后随访复查头颅CT出血均吸收，无再次出血，未出现正常灌注压突破综合征 （normal perfusion pressure breakthrough，NPPB）现象。 见图1。

图1 右枕部巨大动静脉畸形分次栓塞

3 讨论

随着神经介入治疗技术的不断发展进步，脑AVM血管内治疗已由辅助性栓塞向治愈为目的的栓塞治疗改变，有报道完全栓塞率在22.4%～43.9%［1］，但完全栓塞的并发症较多，特别是大型AVM完全栓塞后出血风险高达15.6%［2］。Miyasaka等［3］认为是NPPB和“阻塞性充血”理论两种机制共同作用造成了巨大AVM术后脑水肿并出血。

脑AVM是一种少见的神经血管疾病，其评估和治疗方法见解不一，对最佳治疗方法尚无共识。50%脑AVM患者以出血发病［4］，其余多为癫痫发作、局灶性神经功能缺损、头痛或影像学检查时发现病灶。

对CT、MRI等无创性检查发现有怀疑AVM者在治疗前均应行DSA检查，对疑有硬脑膜血管参与供血的大型AVM，颈外动脉造影也应考虑。DSA技术已经较为成熟，其检查风险极低［5］，可用于全面评估疾病状态，有利于制订诊疗计划。DSA检查时根据AVM大小、位置、流量进行对比剂注射，选择合适的角度，以期获得良好的图像并减少对比剂的使用，说明相关血管构筑学特征包括畸形血管团大小、深静脉回流和相关脑实质受累情况。累及深部脑组织及仅通过深静脉引流的病灶，畸形血管团越大，出血发生率越高［6］。伴有动脉瘤的AVM的出血风险更高，但其本身无须特殊处理，随着AVM本身的治疗而消退，这可能与其血流相关。AVM的栓塞治疗应在能提供栓塞、显微外科手术及立体定向放射治疗的医疗中心进行，以便紧急情况下提供神经外科支持。另外，术后患者的监护亦需重视，须有专人护理，及时发现术后并发症。

栓塞术作为一种治疗AVM方法的选择，可单独、姑息或辅助其他方法使用。虽然目前栓塞术通常作为术前或放疗前的辅助性措施，但随着介入材料、技术的发展，栓塞术彻底治愈脑AVM已成为可能。对于大型AVM，一次性完全栓塞可能增加术后出血的风险，有研究报道一次操作中栓塞脑AVM超过60%时的出血发生率较高［7］，我们对于大型脑AVM，根据术中情况选择合适的治疗时间，分次给予栓塞，以达到患者无明显不适和功能障碍为目的，分次栓塞的时间间隔在1～3个月。本组主要在局麻下手术，由麻醉科医师帮助提供常规监护，但因脑AVM的栓塞时间一般较长，故对烦躁或不能耐受的患者采用插管全麻，局麻手术除了可以缩短手术时间、加快术后恢复以及减少麻醉意外、减轻患者经济负担外，更重要的是针对神经系统疾病，可动态观察患者的神志及神经功能变化情况，特别是对大型AVM患者，在栓塞程度、时机把握及技术操作中相当重要，有利于及时发现问题，在最大程度地保留神经功能的条件下尽量减少并发症，提高栓塞率，这也是本组栓塞率较高的原因。本组中1例青年患者，左侧顶枕叶AVM，在进行第2次栓塞时，术中诉头痛加重，视力下降，立即停止继续栓塞治疗，并随即复查头颅CT，排除颅内明显出血及梗死灶后，予以扩容、扩血管及抗血管痉挛等积极治疗后视力完全恢复出院，残余少量AVM建议伽马刀治疗。

目前国内大多医院采用NBCA胶液态栓塞系统治疗脑动静脉畸形，栓塞率较低［8］。近年来，ONYX胶作为新型的液态栓塞系统已经开始进入临床使用，由于ONYX胶液态栓塞系统比NBCA胶液态栓塞系统有更好的可控性和弥散性［9］，可以使脑AVM获得较高的治愈率［10］。福爱乐医用胶由∝-氰基丙烯酸正辛酯与∝-氰基丙烯酸正丁酯组成，其固化时间胶NBCA延长，生物体内扩散性能好，利于掌控，聚合热低对脑组织损伤小，而且其价格低廉，操作成本低，作为一种新的栓塞材料在临床上已有应用报道［11］，但仍然有待进一步随访研究。

血管内栓塞治疗在获得较高治愈率的同时，也会出现NPPB、误栓正常支和引流静脉，发生癫痫、偏瘫、颅内出血等不良反应。在治疗过程中，我们除了术前认真仔细分析AVM形态、血流速度、供血动脉、引流静脉特征外，术中仔细操作，根据血管情况准确塑形微导管，有利于导管头端到位良好，尽量靠近病灶，避免误栓、过度栓塞、血管痉挛及血栓、出血等情况发生，选择合适的栓塞剂，根据血流速度调配浓度比例，把握推注栓塞剂时速度的亦非常重要，另外局麻有利于动态观察术中患者的病情变化，而分次栓塞可最大限度地减少并发症发生，提高栓塞率。

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