特发性肺纤维化的CT征象分析及其临床意义

安宏斌

特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种慢性进行性纤维化性间质性肺炎，组织学和胸部HRCT特征性表现为UIP，病因不清，好发于老年人[1]，是临床最常见的一种普通型间质性肺炎，占47%～71%[2]。其预后较差，诊断后中位生存期为2～3年。近年来，IPF发病呈明显增多趋势。2011年，特发性肺纤维化诊治指南（简称2011指南）强调，根据HRCT的UIP型表现特点，可作为独立的IPF诊断手段。

为加强对本病CT表现的认识，提高诊断准确率，现将本院2009-2013年诊治的25例IPF患者的CT图像作一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例患者均符合2002年美国胸科学会和欧洲呼吸学会及2011指南提出的IPF的诊断标准。其中男17例、女8例，年龄48～75岁。病程6个月～3年。临床上均有不同程度的呼吸困难、干咳等症状，其中杵状指11例，肺部爆裂音21例。

1.2 检查方法 采用GE Prospeed FΠ和GE LightSpeed 16排螺旋CT机。常规胸部横轴位扫描，层厚5 mm，层间距5 mm。每例于主动脉弓、气管隆突下、肺静脉、膈上行高分辨率CT扫描，140 kV，自动毫安秒，层厚1 mm，行骨算法重建。CT图像肺窗窗宽1500 HU，窗位-600 HU。纵隔窗窗宽350 HU，窗位40 HU。对全部病例的CT表现进行回顾性分析。

2 结果

2.1 CT表现

2.1.1 磨玻璃样高密度灶 1例，病变位于右上肺，为肺内密度轻度增高区，其内支气管及血管清晰可见，边界欠清。

2.1.2 网格状变 包括小叶间隔增厚、小叶内间质增厚。25例，普通CT扫描显示欠佳，25例均在HRCT上显示。为垂直于胸膜面的细线状影及小叶内细线状、网状影，小叶内间质增厚较显著，位于两下肺及右肺中叶、左肺舌叶中外带，以两肺基底部为著。

2.1.3 蜂窝状变 22例，胸膜下呈层状排列的小圆囊，病变位于肺外带，两下肺后外侧、基底部及右肺中叶。

2.1.4 支气管及细支气管牵拉性扩张 23例，扩张支气管壁增厚、扭曲，呈螺丝状，病变位于两下肺。

2.1.5 界面征 20例，支气管血管束及胸膜面不规则，呈锯齿状及棘突状，位于两下肺支气管血管束周围及两下肺部胸膜。

2.1.6 胸膜下线 16例，位于两肺下叶外带，两肺下叶后、外基底段及背段，呈胸膜下与胸膜平行的细线状病变。

2.1.7 支气管血管束增粗 12例，位于两下肺中央支气管血管束。

2.1.8 纵隔淋巴结肿大 14例，位于气管旁及上腔静脉后。

2.1.9 胸膜增厚 15例，位于两肺下部胸膜及肋膈角处。

2.1.10 肺动脉高压 8例。

2.1.11 肺大泡 5例，位于两下肺胸膜下区。

2.2 同一病例可同时有上述几种表现，以网格状变、蜂窝状变以及支气管及细支气管牵拉性扩张等由于纤维化造成的影像表现最常见。磨玻璃样高密度灶少见。病变优势分布于中下肺外围及下叶基底部，由肺尖部到肺底部逐渐增多，由肺外围到肺门侧逐渐减轻。

3 讨论

特发性肺纤维化（IPF）是指原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性致纤维化的间质性肺炎，其组织学和胸部HRCT表现为普通型间质性肺炎（UIP）。自2002年，美国胸科学会和欧洲呼吸学会发表了特发性肺纤维化的诊断和治疗共识以来，对IPF的临床和基础研究均取得了重要进展。2011年，特发性肺纤维化诊治指南的发布更涵盖了当今对IPF的最新知识，强调了HRCT的UIP型表现对IPF诊断的重要性。

3.1 IPF的临床特点和病理特征 多于50岁以后发病，有报道男女发病比例约为2：1，呈隐匿起病。大多数患者的症状在诊断时已出现6个月以上。主要表现为活动性呼吸困难，渐进性加重[1]。常伴有难治性干咳。全身症状不明显，可有乏力、体重减轻等。90%的患者可闻及双肺底吸气末爆裂音，约半数患者可见杵状指（趾）。75%的患者有吸烟史，这可能与男性IPF患者发病率较高有一定关系。吸烟、环境暴露、慢性病毒感染、胃食管反流、遗传因素是IPF发病的危险因素。在病程末期，一部分患者可并发肺动脉高压、肺心病而引发相应体征，最后因呼吸衰竭而死[3]。

IPF的具体病因不清，而关于其发病机制主要有炎症说及纤维母细胞失调说。前者认为肺泡腔内及肺泡间隔炎症，导致成纤维细胞因子产生增多，继而过度修复所致。后者认为，不明损伤后，纤维母细胞对成纤维细胞因子的反应增强，导致过度修复而发病。

普通型间质性肺炎（UIP）是IPF的特征性病理改变类型，组织学特点是空间、时间上的分布不均，即间质性肺炎、纤维化、蜂窝状改变和正常肺组织交替存在。主要发生于外围肺腺泡或肺小叶，以胸膜下及小叶间隔旁的病变最为严重，双侧基本对称。在IPF发病最初就有成纤维细胞的形成，伴或不伴间质性肺炎，最终形成纤维化[4-5]。

3.2 IPF的CT征象 复习以往文献[6-8]报道IPF的CT表现有：（1）磨玻璃样高密度灶。（2）网格状变（包括小叶内间质、小叶间隔增厚）。（3）蜂窝状变。（4）支气管及细支气管的牵拉性扩张。（5）界面征。（6）胸膜下线。（7）支气管血管束增粗。（8）纵隔淋巴结肿大。（9）胸膜增厚。（10）肺动脉高压。（11）肺大泡，可出现气胸及纵隔气肿。

3.2.1 磨玻璃样高密度灶 肺内稍高密度灶，其内血管、支气管仍可见， 呈斑片状，是肺泡炎表现，肺泡腔内充满浆液性渗出物，反映肺泡损伤在发展过程中。曾经比较多的文献强调磨玻璃样高密度灶是IPF的主要表现之一。现在认为少量的磨玻璃样高密度灶是IPF的特征性表现之一。CT所显示的磨玻璃样高密度灶不仅与肺泡炎性病变区域有关，而且与轻度纤维化引起的小叶间隔及小叶内间质增厚有关。当磨玻璃样高密度变不合并有纤维化表现，如网格状改变、肺泡结构变形及支气管细支气管牵拉性扩张时，才可认为是可逆性肺泡炎形成。国内部分学者认为，磨玻璃样高密度灶属于IPF早期表现，位于肺的周边部，以双肺下叶基底段显著[9-10]。Silva等[11]认为IPF患者的磨玻璃样高密度灶较局限。2011指南指出，磨玻璃样高密度灶虽然常见，但范围少于网格状变。

3.2.2 网格状变 是纤维化疾病的特征。小叶间隔增厚表现为与胸膜垂直的细线状影，长约2 cm。小叶内间质增厚，表现为小叶内细线状、细网状及放射状影。是由于小叶间隔成纤维细胞和胶原纤维增生，小叶内支气管壁、血管周围间质及肺泡间质增厚形成。集中分布于肺外带、胸膜下区。普通CT无法显示，均在良好的HRCT上发现，小叶内间质增厚更明显。此时可伴有支气管及细支气管牵拉性扩张，提示病变由网格状变向蜂窝状变进展。同时肺内纤维化可造成肺小叶结构的破坏。2011指南认为网格状改变是UIP型的典型表现。

3.2.3 蜂窝状变 有共同厚壁的小圆囊（2～10 mm）以数层排列方式分布于胸膜下区。蜂窝状变是肺部病变终末期特征性表现，是UIP型最具有特征性的表现，其病理基础是肺广泛纤维化，肺腺泡固有结构破坏，肺泡扩大融合成囊状。David等[12]研究发现85%的IPF患者其HRCT中有蜂窝状变。2011指南指出蜂窝状变是HRCT确诊UIP型诊断的关键。蜂窝样结构的形成，预示患者预后不良[13]。

3.2.4 支气管及细支气管牵拉性扩张 多见于两下肺，扩张的支气管壁增厚、扭曲，呈螺丝状。多与蜂窝状变同期出现，是由肺纤维化牵拉支气管，造成气道的不规则性扩张形成。

3.2.5 界面征 支气管、血管、特别是胸膜表面不规则，呈细小锯齿状及棘状表现。纤维化性病变常见此征象，可造成相邻结构的牵拉。

3.2.6 胸膜下线 表现为胸膜下1 cm内长约5～10 cm，与胸膜平行的细线状病变。多见于下肺后外侧。早于蜂窝状改变出现，通常认为是早期纤维化证据。是细支气管周围纤维化增厚，伴有局部肺泡结构破坏、萎陷形成。要与低垂部位肺内部分膨胀不全形成的弧线影相区别，其变换体位扫描可消失。

3.2.7 支气管血管束增粗 多见于肺下叶，中央支气管血管束增粗，边缘毛糙，是支气管血管束周围间质纤维化、炎症所致。

3.2.8 IPF其他CT表现 纵隔淋巴结肿大，常见于广泛性病变，由于是反应性病变，激素治疗后可缩小。胸膜增厚，多位于两下肺部及肋膈角处。肺动脉高压，肺动脉增宽，大于2.7 cm[8]，肺门动脉增宽，外围肺动脉纤细。肺大泡，多见于吸烟患者，合并肺气肿出现，可出现气胸及纵隔气肿等。

3.3 分布异常 IPF肺内异常改变多表现为双肺受累，主要位于肺基底部及肺外围，且由肺尖部到肺底部逐渐增多，由肺外围到肺门侧病变逐渐减轻。Hunninghake等[14]报告虽然IPF的HRCT病变范围及严重程度以下叶为著，但85%的IPF患者的HRCT上叶可见网格状变，同时上叶网格状变的出现，能增加HRCT诊断IPF的特异性。

3.4 IPF急性加重CT表现 通常IPF进展缓慢，但部分患者在病程中出现致命性的快速恶化。临床上以呼吸困难为主要症状，可伴有咳嗽、咳痰及发热等。CT在原有网格状变或蜂窝状变的基础上，出现新的磨玻璃样高密度灶，可分布于双肺外带，也可表现为双肺弥漫性存在或多灶状。周边型预后较好，弥漫型预后最差[15-16]。

3.5 IPF的鉴别诊断 与其他间质性肺炎鉴别诊断较困难的是与非特异性间质性肺炎（NSIP）以及脱屑性间质性肺炎（DIP）的鉴别。细胞型NSIP表现为双下肺外围以磨玻璃样高密度灶、肺实变为主，伴有少量网格状变及支气管牵拉性扩张。纤维化型NSIP表现为磨玻璃样高密度灶伴有较大范围支气管牵拉性扩张、网格状变以及蜂窝状变。与IPF的CT表现有交叉。鉴别诊断较难。但NSIP患者的CT表现常以磨玻璃样高密度灶为主，IPF患者的CT表现以网格状变、蜂窝状为主，磨玻璃样高密度灶少见且局限。IPF的网格状变可达上肺。NISP无由肺尖到肺底的分布梯度改变。随访NSIP磨玻璃样高密度灶通常不发展为蜂窝状变，而IPF常见磨玻璃样高密度灶发展为蜂窝状变。DIP 表现为双肺基底部广泛的磨玻璃样高密度灶，轻微纤维化或无纤维化。与已知病因的普通型间质性肺炎鉴别，如：药物毒性、结蹄组织病等所致的肺间质疾病。他们常表现为以磨玻璃样高密度灶及实变灶为主，蜂窝状变相对不明显，同时有各疾病的相关表现。慢性过敏性肺炎可见磨玻璃样高密度灶，小叶中心结节，网格状变、马赛克样少血及气滞溜、支气管及细支气管牵拉性扩张等，上肺多见。其他疾病如石棉肺、结节病等也需要与IPF鉴别，结合病史鉴别不难。

3.6 IPF的转归 IPF的临床过程是进行性发展，即使治疗后病情仍然会逐渐发展，预后较差。多数患者死于呼吸衰竭，常由于感染而加重。约20%的患者死于心脏并发症[8]。偶尔可急性加重。其影像演变表现为磨玻璃样高密度灶进展为网格状变、蜂窝状变。蜂窝状变范围进行性扩大，达中上肺，可有囊增大且囊壁变薄，肺容积缩小。

总之，IPF的CT征象及其分布具有一定特征性，以网格状、蜂窝状变为主，常伴有支气管细支气管牵拉性扩张，病变由肺上部到下部逐渐加重，由肺外围到肺门侧逐渐减轻。CT已成为诊断IPF最重要的检查手段。在实际临床工作中，正确熟练掌握IPF的CT特征，结合临床，可作出明确诊断，减少肺活组织检查的需要。

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